β-адреноблокаторы
Группа препаратов, способных обратимо блокировать β-адренергические рецепторы.
Классификация
По избирательности
- Неселективные: Действуют в одинаковой степени на β1 и β2 рецепторы (Пропранолол).
- Селективные: Преимущественно на β1-адренорецепторы (Метопролол, Атенолол).
По растворимости в жирах
- Липофильные: Метопролол, пропранолол, бисопролол, карведилол.
- Гидрофильные: Тимолол, соталол, атенолол.
По дополнительной активности
- С внутренней симпатомиметической активностью (ВСА): Оказывают стимулирующее влияние (в настоящее время не используют, т.к. ухудшают прогноз).
- Без ВСА.
- С α1-адреноблокирующей активностью: Дополнительное сосудорасширяющее действие (Карведилол).
- Способные образовывать оксид азота (NO): Небиволол.
Механизм действия и эффекты
За счет блокады β1-рецепторов в сердце они предотвращают кардиотоксическое действие катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшают перфузию ишемизированных отделов (удлинение диастолы и «обратное коронарное обкрадывание»).
Антиангинальное
Уменьшают количество приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Улучшают переносимость физ. нагрузок.
Антигипертензивное
Способны стойко снижать систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление.
Антиаритмическое
Угнетают автоматизм пейсмекеров (синусового узла), замедляют АВ-проводимость. Удлиняют интервал P–Q на ЭКГ.
- ИМ и Стенокардия: Улучшают выживаемость на 20–25% (профилактика внезапной смерти).
- Острый ИМ: Ограничивают размер инфаркта, снижают частоту аритмий.
- ХСН: Метопролол CR/ZOK, бисопролол, карведилол, небиволол существенно улучшают выживаемость вне зависимости от происхождения ХСН.
- Хирургия: Профилактика осложнений при операциях на сердце и некардиохирургических вмешательствах.
Фармакокинетика препаратов
| Препарат | β1-селективность | ВСА (симпатомиметик) | Вазодилатация | T 1/2 (часы) |
|---|---|---|---|---|
| Атенолол | Да | Нет | Нет | 6–9 |
| Бетаксолол | Да | Нет | Нет | 16–22 |
| Бисопролол | Да | Нет | Нет | 7–15 |
| Карведилол | Нет | Нет | Да | 6 |
| Метопролол | Да | Нет | Нет | 3–7 |
| Надолол | Нет | Нет | Нет | 10–24 |
| Небиволол | Да | Нет | Да | 10 |
| Пиндолол | Нет | Да | Нет | 2–4 |
| Пропранолол | Нет | Нет | Нет | 2–5 |
| Соталол | Нет | Да | Нет | 7–15 |
| Тимолол | Нет | Нет | Нет | 2–4 |
| Эсмолол | Да | Нет | Нет | 9 мин |
Продленные формы (CR/ZOK)
Метопролол CR/ZOK (сукцинат) — препарат контролируемого высвобождения. Поддерживает равномерную концентрацию (100 нмоль/л) не менее 24 ч, что предотвращает ряд нежелательных эффектов и улучшает переносимость.
Короткого действия
Эсмолол: Сверхкороткое действие. Эффект продолжается всего 10–20 минут после прекращения инфузии. Идеально для неотложного контроля ЧСС.
Основные показания и дозировки
Лечение ХСН (Дозировки)
Начинать с наименьших доз, титровать до целевой при хорошей переносимости.
| Препарат | Начальная доза (мг) | Целевая доза (мг) |
|---|---|---|
| Бисопролол | 1,25 | 10 |
| Карведилол | 3,125 | 50 (до 100) |
| Метопролол CR/XL | 12,5 | 200 |
Клинические ситуации
- Стенокардия напряжения: Целевая ЧСС 55–60 в мин. Препараты: пролонгированные селективные (1 раз в сутки).
- Острый ИМ: Внутрь всем без противопоказаний. В/в при рецидивах ишемии, тахикардии, неконтролируемой АГ.
- Вторичная профилактика: Препараты выбора: пропранолол, метопролол, тимолол, карведилол (атенолол не имеет доказательной базы).
- Артериальная гипертензия: Осторожно при метаболических нарушениях. Карведилол и небиволол не влияют на липидный профиль и инсулин.
- ГКМП: Для контроля ЧСС и профилактики ВСС.
Нарушения ритма
- Синусовая тахикардия (симптоматическая).
- Экстрасистолия.
- Купирование и профилактика АВ-узловой реципрокной тахикардии.
- WPW-синдром (только если нет быстрого антеградного проведения!).
- Фибрилляция и трепетание предсердий (контроль ЧСС).
- Желудочковые аритмии (особенно стресс-индуцированные).
- Профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС).
Режимы дозирования основных препаратов:
Риски и Противопоказания
Абсолютные противопоказания
- Клинически значимая брадикардия (ЧСС < 50), СССУ, АВ-блокада II ст. и выше.
- Декомпенсация ХСН.
- Клинически значимая артериальная гипотензия.
- Бронхиальная астма.
- WPW-синдром с высоким риском антеградного проведения (риск остановки сердца при ФП).
Относительные противопоказания
Назначать с осторожностью, предпочтение высокоселективным препаратам.
- ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).
- Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.
- Сахарный диабет.
Побочные эффекты
- Сердечно-сосудистые: Брадикардия, АВ-блокады, синдром Рейно, похолодание конечностей.
- Дыхательные: Бронхообструкция.
- Метаболические: Маскировка симптомов гипогликемии (тремор, тахикардия).
- ЦНС: Слабость, бессонница, яркие сновидения.
- Синдром отмены: Резкая отмена вызывает тахикардию, АД, ишемию.
Передозировка
- Гипотензия: Отменить нитраты, БКК, диуретики.
- Нарастание ХСН: Увеличить дозу диуретика/ИАПФ. Снизить дозу β-блокатора в 2 раза.
- Брадикардия/Блокады: Отменить другие пульс-урежающие (дигоксин, амиодарон). Возможно временное ЭКС.
- Отек легких/Шок: Полная отмена, госпитализация, инотропы (левосимендан).
Взаимодействия
- Снижают абсорбцию: Соли алюминия, колестирамин.
- Снижают концентрацию (индукторы печени): Этанол, фенитоин, рифампицин, фенобарбитал, курение.
- Повышают биодоступность: Гидралазин (снижает печеночный кровоток).
- Хорошие комбинации: С нитратами (нивелируют тахикардию), с дигидропиридиновыми БКК.
- Опасные комбинации: С недигидропиридиновыми БКК (верапамил, дилтиазем) и антиаритмиками — резкое подавление синусового узла.
- Снижают эффект β-блокаторов: Индометацин и другие НПВС.