Фибринолитики (Тромболитики)
Активаторы плазминогена, которые переводят неактивный белок крови в активный фермент (плазмин). Основная цель: лизис фибрина и разрушение недавно образовавшегося тромба.
По механизму действия
- Непрямые активаторы плазминогена: Стрептокиназа.
- Прямые активаторы (воздействуют на плазминоген непосредственно):
- Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (Алтеплаза).
- Производные алтеплазы (Тенектеплаза).
- Урокиназа и Проурокиназа.
По избирательности к фибрину
- Нефибринспецифичные: Стрептокиназа. Действуют системно, вызывая выраженную общую гипокоагуляцию.
- Относительно фибринспецифичные: Алтеплаза, Тенектеплаза, Проурокиназа. Действуют преимущественно на поверхности тромба.
Фармакологические эффекты представителей
Стрептокиназа
Связывается с плазминогеном, активируя его как в тромбе, так и в циркулирующей крови. Снижает уровни фибриногена и факторов свертывания (V, VIII) ➔ возникает системная гипокоагуляция. Иммуногенна: через несколько суток вырабатываются антитела, сохраняющиеся много лет.
Алтеплаза
Обладает повышенным сродством к фибрину. На поверхности тромба активируется и избирательно разрушает его. Системное влияние выражено намного слабее. Способна разрушать длительно существующие тромбы. Не иммуногенна.
Тенектеплаза
Генно-инженерное производное алтеплазы. Обладает увеличенной фибринспецифичностью и высокой устойчивостью к ингибитору активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1).
Проурокиназа / Урокиназа
Проурокиназа специфически взаимодействует с плазминогеном в области тромба, превращаясь в более активную двухцепочечную Урокиназу. Не угнетается циркулирующими ингибиторами.
Фармакокинетика (Период полувыведения)
| Стрептокиназа | Алтеплаза | Тенектеплаза | Урокиназа / Проурокиназа |
|---|---|---|---|
| ~ 23 мин | < 5 мин (требует постоянной инфузии) | 20–24 мин | 14–20 мин |
Показания и Режимы дозирования
- Инфаркт миокарда (с подъемом ST)
- ТЭЛА (Стрептокиназа, Алтеплаза, Урокиназа)
- Острый ишемический инсульт (только Алтеплаза, в первые 3 часа)
- Острые тромбозы артерий периферии
- Тромбоз искусственных клапанов
- Тяжелый илеофеморальный тромбоз
- Тромбоз венозных катетеров
Алтеплаза
(При массе <65 кг: доза не более 1,5 мг/кг).
Тенектеплаза
Дозируется строго по весу:
<60 кг: 30 мг | 60–70 кг: 35 мг | 70–80 кг: 40 мг | 80–90 кг: 45 мг | >90 кг: 50 мг.
Стрептокиназа
Проурокиназа / Урокиназа
Абсолютные противопоказания
- Аллергия / Гиперчувствительность.
- Геморрагический диатез, продолжающееся/недавнее кровотечение (кроме менструаций).
- Операции на нервной системе (< 2 мес), хирургия/травма (< 3 нед), травма головы/лица (< 3 мес).
- Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
- Тяжелая патология черепа (опухоль, АВ-мальформация).
- Геморрагический инсульт (любой давности) или ишемический инсульт (< 3–6 мес).
Относительные противопоказания
- Тяжелая неконтролируемая АГ (САД >180 и/или ДАД >120 мм рт.ст.).
- Ишемический инсульт давностью > 3–6 мес.
- Внутреннее кровотечение (2–4 нед назад).
- Пептическая язва в стадии обострения.
- Травматичная/длительная СЛР.
- Пункция сосудов, не поддающихся прижатию.
- Использование терапевтической дозы непрямых антикоагулянтов.
- Беременность, 1-я неделя после родов. Тяжелое заболевание печени.
Побочные эффекты
Главное осложнение — Кровотечение (самое тяжелое - геморрагический инсульт).
Факторы риска внутричерепного кровоизлияния:
- Пожилой возраст, женский пол.
- Высокое АД, низкая масса тела.
- Инсульт в анамнезе.
- Использование тканевых активаторов + введение гепарина.
- Аллергические реакции и гипотензия (характерно для Стрептокиназы). Купирование гипотензии: поднять ноги, снизить скорость/остановить инфузию.
- Реперфузионные аритмии (при лечении ИМ).
Сочетанная терапия
Тромболитическая терапия во многих случаях должна сочетаться с:
- Антиагрегантами (АСК, Клопидогрел).
- Антикоагулянтами (НФГ, НМГ или Фондапаринукс).