Гиполипидемические препараты

Медикаментозное лечение нарушений липидного обмена направлено на снижение синтеза ХС, уменьшение его всасывания из просвета кишечника, повышение процессов липолиза и синтеза ЛПВП.

Для устранения гиперхолестеринемии: Статины, эзетимиб, современные препараты (ингибиторы PCSK9), никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот.
Для снижения уровня ТГ (триглицеридов): Фибраты и омега-3 полиненасыщенные ЖК.

1. Статины (Базовая терапия)

Основные препараты в лечении гиперлипидемии. В РФ зарегистрированы: ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, флувастатин, розувастатин.

Механизм действия

Ингибиторы фермента 3-ГМГ-КоА-редуктазы. Уменьшают внутриклеточное содержание ХС в печени → увеличивают количество рецепторов к ЛПНП → выводят ХС ЛПНП из кровотока. В высоких дозах подавляют синтез ЛПОНП.

Плейотропные свойства

Действия, не связанные с липидами: снижают С-реактивный белок, подавляют агрегацию тромбоцитов и воспаление в сосудистой стенке, стабилизируют атеросклеротическую бляшку.

Клиническое значение: Длительное применение (не менее 5 лет) снижает частоту смертельных исходов от ИБС и других ССЗ на 25–40%, а также снижает общую смертность!

Фармакокинетика

Пролекарства: ловастатин и симвастатин (активируются в печени).
Липофильность: наименьшая у правастатина и розувастатина (меньше риск поражения мышц).
Период полувыведения: 1,5–3 ч, но у аторвастатина (15 ч) и розувастатина (20 ч) он длиннее.

Показания и прием

Всем больным с заболеваниями, связанными с атеросклерозом, и пациентам высокого риска.

Прием 1 раз в сутки (обычно вечером, т.к. синтез ХС идет ночью).
Начинают с наименьшей дозы, титруя до целевого ХС ЛПНП.

Побочные эффекты и Взаимодействия

Печень (0,5-1,5%): повышение АСТ и АЛТ. При превышении нормы в 3 раза — отмена препарата.
ЖКТ: боль в животе, метеоризм.

Мышцы (0,1-0,5%): миопатия (боль, рост КФК >5 раз).
Рабдомиолиз: распад мышечной ткани с нарушением работы почек.

Рабдомиолиз чаще развивается при сочетании с фибратами, макролидами, цитостатиками. Контроль КФК обязателен!

2. Ингибиторы абсорбции холестерина (Эзетимиб)

Действие и Фармакокинетика

Нарушает всасывание ХС в кишечнике. Назначается 1 раз в сутки (T1/2 = 22 ч). Не метаболизируется через цитохром Р-450, поэтому безопасен в комбинациях.

Клиническое значение

Сам по себе снижает ХС на 15-20%. Идеален в комбинации со статинами. 10 мг эзетимиба + 20 мг аторвастатина = эффект 80 мг аторвастатина!

Новое в кардиологии

3. Инновационная липидснижающая терапия

Используются при недостижении целевого уровня ЛПНП на фоне максимальных доз статинов+эзетимиба или при их непереносимости.

Ингибиторы PCSK9

Алирокумаб, Эволокумаб. Моноклональные антитела. Препятствуют разрушению рецепторов к ЛПНП печенью. Снижают ЛПНП до 60%. Вводятся подкожно 1-2 раза в месяц.

Инклисиран

Препарат на основе малой интерферирующей РНК (siRNA). Подавляет синтез белка PCSK9 на генетическом уровне. Вводится подкожно всего 2 раза в год. Обеспечивает стойкое снижение ЛПНП.

Бемпедоевая кислота

Ингибитор АТФ-цитратлиазы. Таблетированный препарат. Снижает синтез холестерина в печени на этап выше, чем статины. Не вызывает мышечных болей (миопатии), отличная альтернатива при непереносимости статинов.

4. Никотиновая кислота и Секвестранты

Никотиновая кислота (Ниацин)

Снижает синтез ЛПОНП. Уникальное свойство: сильнее всех повышает «хороший» ХС ЛПВП (на 15-30%).

Побочки: Гиперемия лица (приливы жара), боль в животе.
Противопоказания: Сахарный диабет, Подагра.
С осторожностью со статинами (риск миопатии).

Секвестранты желчных кислот (Колестирамин)

Связывают желчные кислоты в кишечнике, выводя их с калом. Печень вынуждена тратить ХС крови на создание новых кислот.

Побочки: Запоры, метеоризм. Снижают всасывание других лекарств (разносить прием на 4 часа).
Плюс: Не всасываются в кровь. Разрешены беременным, кормящим и детям!

5. Производные фиброевой кислоты (Фибраты)

Активируют ядерные рецепторы PPAR α. Снижают уровень Триглицеридов (ТГ) на 30–50%.

Показания и Эффекты

Изолированная гипертриглицеридемия (4-й тип) и комбинированная.
Плейотропное действие: подавляют тромбоциты, снижают фибриноген.
Снижают СС смертность при СД 2 типа, но слабее статинов.

Противопоказания и Побочные

Противопоказания: Желчнокаменная болезнь.
Побочные: Боль в животе, камнеобразование в желчном пузыре.
Взаимодействие: со статинами растет риск миопатии!

Препарат (Торговое название)	Стандартная доза	Примечание
Гемфиброзил	600 мг 2 раза в сутки	Возможно 900–1500 мг в сутки
Ципрофибрат (Липанор)	100 мг 1–2 раза в сутки	Возможно 200 мг в сутки
Фенофибрат (Липантил)	200 мг 1 раз в сутки	В виде микронизированной формы (утром с пищей)

6. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Препарат Омакор (очищенный рыбий жир Северных морей, 84% ДГК и ЭПК). Снижает уровень триглицеридов плазмы.

Профилактика ИМ (1000 мг/сут): снижает смертность и частоту внезапной сердечной смерти (ВСС) в постинфарктный период.
Снижение ТГ (2-4 г/сут): применяется аналогично фенофибрату.
Побочные эффекты: Повышенная кровоточивость, диарея.