Ингибиторы АПФ
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента улучшают прогноз жизни больных при сердечно-сосудистых заболеваниях. Их обоснованно относят к группе лекарств, спасающих жизнь.
Классификация
- По химической структуре: наличие/отсутствие сульфгидрильной группы и особенностей строения молекулы.
- По особенностям метаболизма: метаболизируется или не метаболизируется при первом прохождении через печень.
- По выведению из организма: только почками либо и почками, и печенью.
- По тканевой специфичности.
- По продолжительности действия.
Клиническое значение
- Нефропатия (диабетическая и недиабетическая): предупреждают нарастание микроальбуминурии, замедляют прогрессирование почечной недостаточности.
- Сердечная недостаточность: снижают смертность, частоту госпитализаций, замедляют прогрессирование ХСН и риск внезапной сердечной смерти (ВСС).
- ИБС: рамиприл и периндоприл достоверно улучшают прогноз.
- Острый ИМ и постинфарктный период: снижают смертность и риск несмертельных осложнений.
Механизм действия и эффекты
Ингибиторы АПФ конкурентно подавляют фермент, препятствуя образованию ангиотензина II и разрушению мощных сосудорасширяющих веществ (брадикинин, энкефалины, субстанция Р). Уменьшают секрецию альдостерона и вазопрессина, снижают активность симпатической нервной системы.
- Снижение ОПСС: При СН расширяют вены и артерии, устраняют застой в малом круге, увеличивают сердечный выброс.
- Улучшение функции эндотелия: ослабление вазоконстрикции и усиление выработки NO.
- Антипролиферативное действие: уменьшение гипертрофии стенок сосудов и миокарда, подавление ремоделирования ЛЖ после ИМ.
- Улучшение функции почек: увеличивают почечный кровоток и экскрецию натрия и воды за счет расширения эфферентных артериол.
- Торможение прогрессирования атеросклероза.
Показания к назначению
- Сердечная недостаточность: любой степени выраженности, включая бессимптомную систолическую дисфункцию (ФВ < 40–45%). Назначаются с постепенным титрованием доз.
- Артериальная гипертензия: препараты выбора у пациентов с ХСН, СД, ИБС, перенесенным ИМ или инсультом.
- Хроническая ИБС.
- Острый инфаркт миокарда: в течение первых 36 ч (особенно при переднем ИМ, снижении ФВ ЛЖ, легкой и умеренной СН).
- Постинфарктный период: длительный прием при клинических признаках СН или дисфункции ЛЖ.
- Диабетическая и недиабетическая нефропатия.
Рекомендации по титрованию дозы (при СН)
Примечание: Выбор препарата должен основываться на доказательной базе. Предпочтение: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл.
| Препарат | Начальная доза | Целевая доза |
|---|---|---|
| Каптоприл | 6,25 мг 3 раза в сутки | 50–100 мг 3 раза в сутки |
| Эналаприл | 2,5 мг 2 раза в сутки | 10–20 мг 1 раз в сутки |
| Лизиноприл | 2,5–5 мг 1 раз в сутки | 30–35 мг 1 раз в сутки |
| Рамиприл | 2,5 мг 1 раз в сутки | 5 мг 2 раза в сутки или 10 мг 1 раз в сутки |
| Трандолаприл | 1,0 мг 1 раз в сутки | 4 мг 1 раз в сутки |
Побочные эффекты
- Артериальная гипотензия: чаще после первой дозы, на фоне диуретиков или при ХСН.
- Кашель (5-10%): сухой, не зависит от дозы. Возможна замена на сартаны (БРА).
- Гиперкалиемия: риск при ХПН, СД, у пожилых и приеме НПВС/калийсберегающих диуретиков.
- Ухудшение функции почек: транзиторное повышение креатинина (до 265 мкмоль/л). Если без симптомов — не требует отмены.
- Ангионевротический отек: редкое жизнеугрожающее осложнение (чаще в 1-й месяц).
- Протеинурия: возможна, но не является противопоказанием к терапии.
Противопоказания и Взаимодействия
Абсолютные противопоказания:
- Ангионевротический отек в анамнезе.
- Беременность (выраженное тератогенное действие — немедленная отмена).
- Двусторонний стеноз почечных артерий.
Отмена препарата показана при:
- Калий > 6 ммоль/л.
- Креатинин > 265 мкмоль/л (или рост >50%).
Взаимодействия:
Антациды снижают биодоступность. НПВС уменьшают сосудорасширяющий эффект (АСК таким действием не обладает). Осторожно с препаратами калия и спиронолактоном (риск гиперкалиемии). Могут повышать концентрацию дигоксина и лития в плазме.