Метаболические препараты
Миокардиальные цитопротекторы. Способны «переключать» метаболизм кардиомиоцита в условиях ишемии с окисления жирных кислот на окисление глюкозы, эффективно используя остаточный кислород. Общая особенность: отсутствие влияния на гемодинамику.
Препараты с доказанной эффективностью
Триметазидин
Золотой стандартНаиболее изученный антиангинальный препарат метаболического типа. Ингибитор длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы (ингибитор β-окисления ЖК).
Механизм и эффекты:
- Уменьшает β-окисление ЖК и усиливает окисление глюкозы.
- Усиливает синтез мембранных фосфолипидов (восстановление сарколеммы, поддержание ионного гомеостаза).
- Снижает цитотоксическое действие недоокисленных ЖК.
- Клинически: ↓ частоты приступов стенокардии, ↓ потребности в нитратах, улучшение качества жизни и выживаемости (при СН).
Показания и Дозировка:
- Стенокардия напряжения (препарат 2-го ряда в составе схем). Успешно сочетается с ББ, БКК, нитратами.
- Систолическая дисфункция ЛЖ и ХСН.
- Дозирование: Замедленного высвобождения (рекомендуется) — 35 мг 2 р/сут. Короткого действия — 20 мг 3 р/сут.
Побочные эффекты редки и слабы (диспепсия, головная боль).
Препараты второй линии и с ограничениями
Ранолазин
Препарат 2-го рядаПроизводное пиперазина, ингибитор β-окисления ЖК. Снижает частоту приступов стенокардии без влияния на ЧСС и АД. В США одобрен при неэффективности стандартных препаратов (750–1000 мг 2 р/день). В РФ и Европе показания не определены.
Побочные эффекты и риски:
- Обратимое повышение креатинина.
- Удлинение интервала Q–Tc.
- Мощный ингибитор CYP3A: нельзя сочетать с верапамилом, дилтиаземом, дигоксином, симвастатином, азолами.
Пергексилин
ТоксиченИнгибитор карнитин-пальмитоил-трансферазы 1. Применяется при резистентной стенокардии и в ожидании реваскуляризации.
Ограничения:
- Противопоказан при нарушениях функции почек и печени.
- Гепатотоксичность и периферическая нейропатия. Требует обязательного контроля концентрации в крови (норма 150–600 нг/мл).
Отсутствие доказательной базы / Не рекомендовано
Левокарнитин / Этомоксир
Нет показаний (РФ, ЕС)
Левокарнитин: Ускоряет выведение ацетил-КоА из митохондрий. Побочные: диспепсия, легкая миастения.
Этомоксир: Ингибитор трансферазы (исследован только на малых выборках).
Официальные показания в кардиологии в РФ и Европе не определены.
Коэнзим Q10 / Милдронат
Нет в рекомендациях
Коэнзим Q10: Антиоксидант. Зарегистрирован как БАД. Не упоминается в современных рекомендациях по лечению ИМ, стенокардии и ХСН.
Милдронат: Блокирует синтез карнитина. Доказательная база по ИБС и ХСН отсутствует. Не упоминается в гайдлайнах. Побочные: возбуждение, тахикардия.
Неэффективные и устаревшие подходы
Не рекомендованоГлюкозо-инсулин-калиевая смесь (ГИК)
В крупнейшем исследовании CREATE-ECLA доказано: применение смеси не снижало смертность, частоту остановки сердца, шока и рецидивов ИМ. В настоящее время применение ГИК при остром ИМ признано бесполезным.
Пустышки и метаболиты (позиция ВНОК и ОССН)
Инозин (Рибоксин), кокарбоксилаза, мексикор, янтарная кислота — доказательная база для их применения при ИБС и/или ХСН полностью отсутствует. Их применение официально не рекомендовано кардиологическими обществами.