Сердечные гликозиды (Дигоксин)
Основной препарат из класса сердечных гликозидов в современной кардиологии — Дигоксин (производное шерстистой наперстянки). Обладает выраженным инотропным действием, но имеет узкий терапевтический индекс.
Инотропное и нейромодуляторное действие
Положительное инотропное действие: Замедляют активное выведение Na⁺ и способствуют его накоплению в цитоплазме кардиоцитов. В саркоплазматический ретикулум закачивается больше Сa²⁺ ➔ при деполяризации его уровень выше ➔ повышение сократимости миокарда.
Нейромодуляторное действие: Дигоксин принимает участие в подавлении избыточно активированных нейрогуморальных систем.
Хронотропное и батмотропное действие
В терапевтическом диапазоне:
- Уменьшают автоматизм клеток СА- и АВ-узлов.
- Повышают наибольший диастолический потенциал (↑ парасимпатического и ↓ симпатического тонуса).
- Удлиняют рефрактерный период и снижают скорость АВ-проведения.
В токсических дозах:
- Выраженная брадикардия, остановка СА-узла.
- АВ-блокады, повышение симпатического тонуса.
- Проаритмогенное действие: возникновение наджелудочковых и желудочковых аритмий (вплоть до ФЖ).
Фармакокинетика
- T1/2: 36–48 ч (при нормальной СКФ). Назначается 1 раз в сутки.
- Накопление: Наибольшая концентрация в крови достигается на 8-е сутки.
- Распределение: Накапливается в скелетных мышцах, но не в жировой ткани. Дозу пересчитывают на тощую массу тела.
- Выведение: В неизмененном виде. Плохо удаляется гемодиализом.
- Особенность всасывания: У 10% людей бактерии кишечника Eubacterium lentum превращают дигоксин в неактивные метаболиты (вызывает рефрактерность к обычным дозам).
Показания
- Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (ФП).
- Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): высокоэффективны при синусовом ритме и ФВ ≤35%. Наиболее выражен эффект при тяжелой ХСН (ФК III–IV).
Выбор дозы и зависимость смертности от концентрации
Состояние равновесия наступает на 8-е сутки (доза приема = дозе выведения). До этого доза считается насыщающей, после — поддерживающей.
Концентрация препарата в крови и смертность:
При концентрации ≤0,5 нг/мл уровень смертности ниже среднего. При 1 нг/мл начинается рост смертности. При достижении 2 нг/мл смертность превосходит средний уровень в 1,8 раза!
- Безопасный уровень: ~0,25 мг/сут.
- Масса >85 кг: < 0,375 мг/сут.
- Масса <55 кг: < 0,125 мг/сут.
- ХПН: снижение дозы пропорционально снижению СКФ.
- Пожилые: изначально снижать до 0,0625–0,125 мг/сут.
- Женщины: интоксикации чаще (меньше тощей массы), дозу снижать.
ЭКГ Контроль: «Корытообразное» снижение сегмента ST — признак высокого уровня концентрации (целесообразно снизить дозу).
Гликозидная интоксикация (Побочные эффекты)
| Формы проявления | Клинические признаки |
|---|---|
| Психические | Спутанность сознания, утомляемость, дурнота, нарушение сна. |
| Зрительные | Нечеткость зрения, ксантопсия (видение в желтом цвете), ореолы вокруг светящихся предметов. |
| Желудочно-кишечные | Снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. |
| Дыхательные | Усиление вентиляции легких. |
| Аритмии | Предсердные, из АВ-узла, желудочковые экстрасистолы. |
| Нарушения проводимости | СА- и АВ-блокады. |
Лечение интоксикации
- Калий: В/в капельно 2–4 г KCl (2–4% раствор) или Панангин (50 мл).
- Антиаритмики: Лидокаин (болюсно, затем капельно) и фенитоин (не влияют на АВ-проведение).
Осторожно: Амиодарон (повышает дигоксин) и β-блокаторы (опасное замедление АВ-проводимости). Кардиоверсия — только по жизненным показаниям (риск тяжелых аритмий). - Антидигоксин (Fab-фрагменты): специфический антидот. Вводится в/в 30-60 мин.
Острое: СД (мг) = Принятое кол-во (мг) × 0.5
Хроническое: СД (мг) = (СК × 5.6 × Масса(кг)) / 1000
// Расчет дозы Антидигоксина
Доза Антидигоксина (мг) = (50 000 × СД) / Молекулярная масса дигоксина
Лекарственные взаимодействия
Фармакодинамические взаимодействия
| Препараты | Механизм взаимодействия | Необходимые действия |
|---|---|---|
| β-блокаторы, Верапамил, Дилтиазем | Замедление СА- и АВ-проведения, снижение автоматизма. Снижение силы сокращения. | Контроль ЭКГ (блокады). Оценка ФВ. Отмена или снижение дозы БКК/ББ (обсуждается индивидуально при ХСН). |
| Диуретики (влияющие на K⁺) | Снижение K⁺ ➔ повышение автоматизма, усиление тормозящего действия дигоксина. | Контроль ЭКГ для выявления аритмий (интоксикация). |
| Адреномиметики | Повышение автоматизма. | Повторная ЭКГ для выявления аритмий. |
Фармакокинетические взаимодействия (Изменение концентрации Дигоксина)
| Препараты | Механизм | Изменение концентрации | Действия |
|---|---|---|---|
| Колестирамин, Неомицин, Отруби, Антациды | Снижение всасывания | ↓ Снижение на 25% | Разносить прием по времени (за 8 ч). |
| Пропафенон, Хинидин, Верапамил, Амиодарон | Снижение почечного клиренса и объема распределения | ↑ Повышение на 70–100% | Снизить дозу дигоксина на 50%. Строгий контроль концентрации. |
| Эритромицин, Омепразол, Тетрациклин | Усиление всасывания | ↑ Повышение на 40–100% | Контроль сывороточной концентрации. |
| Левотироксин натрия, Сальбутамол | Повышение объема распределения | ↓ Снижается (на ~30%) | Контроль концентрации. |
| Каптоприл, Дилтиазем, Нифедипин, Циклоспорин | Снижение клиренса | ↑ Повышается (умеренно) | Контроль концентрации (особенно при снижении СКФ). |