Брадиаритмии и нарушения проводимости

Дисфункция синусового узла и АВ-блокады: экстренная фармакотерапия и эволюция подходов к постоянной кардиостимуляции (ESC 2021 / МЗ РФ).

Брадиаритмии определяются как снижение частоты сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту. Клинически значимые брадиаритмии разделяются на две фундаментальные группы: дисфункцию синусового узла (ДСУ) и атриовентрикулярные (АВ) блокады. Основой принятия клинического решения является оценка гемодинамической стабильности пациента и наличие прямой корреляции между симптомами (синкопе, пресинкопе, сердечная недостаточность) и ритмом.

Экстренная фармакотерапия симптомной брадикардии

Фармакологическая поддержка показана исключительно при наличии выраженной симптоматики или гемодинамической нестабильности (гипотония, шок, острая ишемия миокарда) как мост к временной или постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС). Хроническая медикаментозная терапия брадиаритмий неэффективна и не рекомендуется.

Препарат и Механизм	Режим дозирования	Клинические нюансы и ограничения
Атропин М-холиноблокатор	0.5 – 1.0 мг в/в болюсно. Повторять каждые 3-5 мин. Макс. доза: 3 мг.	Препарат первой линии. Эффективен при ДСУ и АВ-блокадах на уровне АВ-узла. Внимание: может усугубить брадикардию при АВ-блокаде II типа Мобитц 2 или АВ-блокаде III степени с широкими комплексами QRS (дистальный блок).
Изопреналин (Изадрин) / Эпинефрин Бета-агонисты	В/в инфузия. Изопреналин: 2–10 мкг/мин. Эпинефрин: 2–10 мкг/мин.	Вторая линия при неэффективности атропина. Изопреналин является препаратом выбора, так как обладает мощным хронотропным действием без значимой вазоконстрикции. Требует титрации по ЧСС.
Аминофиллин / Эуфиллин Блокатор аденозиновых рецепторов	100–250 мг в/в медленно.	Специфически показан при брадикардии, связанной с нижним инфарктом миокарда, травмой спинного мозга или передозировкой аденозина/тикагрелора.

Постоянная кардиостимуляция: Обновленные критерии

Согласно текущим гайдлайнам, решение об имплантации ЭКС при ДСУ базируется исключительно на наличии симптомов, тогда как при АВ-блокадах высокой степени ЭКС показан независимо от наличия симптоматики для улучшения прогноза (предотвращение внезапной смерти).

Класс I, Уровень A

АВ-блокада III степени и II степени (Мобитц 2)

Имплантация постоянного ЭКС рекомендована пациентам с АВ-блокадой III степени, продвинутой АВ-блокадой или АВ-блокадой II степени типа Мобитц 2 независимо от наличия симптомов. Предпочтительным режимом является двухкамерная стимуляция (DDD).

Инновации: Физиологическая стимуляция проводящей системы (CSP)

Традиционная стимуляция правого желудочка (RV pacing) у пациентов с высокой потребностью в стимуляции (>20%) приводит к диссинхронии и развитию стимуляция-индуцированной кардиомиопатии (PICM). Главным прорывом последних рекомендаций стало внедрение физиологической стимуляции проводящей системы сердца (Conduction System Pacing — CSP).

Класс IIa, Уровень B

Стимуляция пучка Гиса (HBP) и зоны левой ножки (LBBAP)

У пациентов с показаниями к имплантации ЭКС по поводу АВ-блокады и ожидаемой высокой долей желудочковой стимуляции (>20%), стимуляция пучка Гиса (HBP) или стимуляция области левой ножки пучка Гиса (LBBAP) должна рассматриваться как альтернатива стимуляции правого желудочка (RVP) для предотвращения сердечной недостаточности.

Ключевые противопоказания к ЭКС

Класс III, Уровень C (Не рекомендуется)

Состояния, не требующие стимуляции

Бессимптомная ДСУ: имплантация ЭКС не показана пациентам с выраженной синусовой брадикардией или паузами днем >3 сек (или ночью любой продолжительности), если они протекают бессимптомно.
Транзиторные причины: имплантация ЭКС противопоказана при брадиаритмиях, вызванных обратимыми факторами (острый инфаркт миокарда, болезнь Лайма, токсическое действие препаратов, электролитные нарушения — гиперкалиемия), если ожидается их разрешение.