Фибрилляция и трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная устойчивая наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту, исключающей их координированное сокращение. Трепетание предсердий (ТП) — макрориентри тахикардия, чаще всего циркулирующая вокруг трикуспидального клапана (типичное ТП), с частотой волн 250–350 в минуту.
Согласно обновленным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC 2024), базисом ведения пациентов является интегрированный путь AF-CARE: C (Comorbidity) – лечение сопутствующих заболеваний; A (Avoid stroke) – профилактика инсульта; R (Reduce symptoms) – контроль симптомов (ритм/ЧСС); E (Evaluation) – динамическая оценка.
Профилактика тромбоэмболических осложнений (Стратегия "A")
Назначение антикоагулянтов является жизнеспасающим вмешательством. Оценка риска ишемического инсульта проводится по шкале CHA₂DS₂-VASc, риска кровотечений — по шкале HAS-BLED. Риск кровотечений не является абсолютным противопоказанием к антикоагуляции, а служит поводом для коррекции модифицируемых факторов риска (АД, прием НПВС).
Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) рекомендованы в качестве препаратов первой линии (предпочтительнее антагонистов витамина К) для профилактики инсульта у пациентов с ФП/ТП, за исключением пациентов с механическими клапанами сердца или умеренным/тяжелым митральным стенозом.
| Группа / Препарат | Стандартная дозировка | Критерии снижения дозы (Клиническая фармакология) |
|---|---|---|
| АпиксабанПрямой ингибитор фактора Xa | 5 мг 2 раза в сутки | Снижение до 2.5 мг 2 р/сут при наличии ≥2 критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л. |
| РивароксабанПрямой ингибитор фактора Xa | 20 мг 1 раз в сутки (во время еды) | Снижение до 15 мг 1 р/сут при клиренсе креатинина (КК) 15–49 мл/мин. |
| Дабигатрана этексилатПрямой ингибитор тромбина (Фактор IIa) | 150 мг 2 раза в сутки | Снижение до 110 мг 2 р/сут при возрасте ≥80 лет, одновременном приеме верапамила, или высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥3). |
Контроль симптомов: Стратегия контроля ритма
Современная концепция (основанная на исследовании EAST-AFNET 4) диктует необходимость раннего контроля ритма. Восстановление и поддержание синусового ритма показано для купирования симптомов, предотвращения аритмогенной кардиомиопатии и улучшения прогноза, особенно в первый год после постановки диагноза.
Катетерная аблация (радиочастотная или криобаллонная) устьев легочных вен рекомендована в качестве терапии первой линии (вместо антиаритмических препаратов) у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП для улучшения качества жизни и предотвращения рецидивов.
| Класс ААП (Vaughan Williams) | Препараты | Показания и профиль безопасности |
|---|---|---|
| Класс IC (Блокаторы Na-каналов) |
Пропафенон, Лаппаконитина гидробромид | Препараты выбора для пациентов без структурной патологии сердца (без ИБС, постинфарктного кардиосклероза, ГЛЖ >14 мм). Пропафенон (450-600 мг) используется для стратегии «таблетка в кармане» для самостоятельного купирования пароксизма. |
| Класс III (Блокаторы K-каналов) |
Амиодарон | Препарат резерва с наибольшей эффективностью. Единственный ААП, разрешенный при тяжелой ХСН со сниженной ФВ. Из-за высокой экстракардиальной токсичности (щитовидная железа, легкие, печень) рекомендован только при неэффективности или противопоказаниях к другим ААП. |
| Класс III | Соталол | Эффективен для поддержания ритма. Требует строгого мониторинга интервала QT (риск развития тахикардии Torsades de Pointes) и функции почек. |
Специфика Трепетания предсердий (ТП)
Антитромботическая терапия при ТП абсолютно идентична таковой при ФП. Однако подход к контролю ритма кардинально отличается. Медикаментозная антиаритмическая терапия при типичном (истмус-зависимом) ТП малоэффективна.
Катетерная аблация кавотрикуспидального истмуса (КТИ) является наиболее эффективным методом лечения типичного ТП, приводящим к полному излечению у >95% пациентов, и должна предлагаться в качестве терапии первой линии.
Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС)
Стратегия контроля ЧСС применяется как фоновая терапия при ФП, а также как основная стратегия у бессимптомных пожилых пациентов (стратегия "Accept and Control"). Целевая ЧСС в покое составляет менее 110 уд/мин (мягкий контроль).
- Бета-адреноблокаторы (Бисопролол, Метопролол) — препараты первой линии (Класс I, Ур. A).
- Недигидропиридиновые антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем) — альтернатива при непереносимости бета-блокаторов у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ (>40%).
- Сердечные гликозиды (Дигоксин) — в комбинации с бета-блокаторами при недостаточным контроле ЧСС, особенно у пациентов с ХСН.
Применение препаратов I и III классов (кроме амиодарона) для контроля или поддержания ритма у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ) категорически противопоказано ввиду высокого проаритмогенного эффекта и риска внезапной сердечной смерти.