Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отеки голеней) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке.
Фундаментальной основой современной фенотипизации ХСН является стратификация пациентов в зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ):
- ХСНнФВ (со сниженной ФВ): ФВ ЛЖ ≤ 40%
- ХСНунФВ (с умеренно сниженной ФВ): ФВ ЛЖ 41–49%
- ХСНсФВ (с сохраненной ФВ): ФВ ЛЖ ≥ 50%
Алгоритм диагностики: Биомаркеры и визуализация
Всем пациентам с подозрением на ХСН рекомендовано исследование уровня BNP, NT-proBNP или MR-proANP. Пороговые значения для исключения ХСН (в амбулаторных условиях): NT-proBNP < 125 пг/мл или BNP < 35 пг/мл. Превышение данных значений требует проведения трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ).
Фармакотерапия ХСНнФВ: Фундаментальная «Квадротерапия»
Последние клинические рекомендации постулируют отказ от ступенчатого подхода в пользу максимально быстрого (в течение 4 недель) старта четырех основных классов препаратов, доказанно снижающих смертность и частоту госпитализаций. Это так называемая "Фантастическая четверка".
| Группа препаратов | Механизм и клиническое обоснование (Evidence-based) | Уровень доказательств |
|---|---|---|
| ARNI (АРНИ) или иАПФ Сакубитрил/Валсартан, Рамиприл, Эналаприл | Препаратом первого выбора в качестве ингибитора РААС является АРНИ (Сакубитрил/Валсартан), так как он превосходит иАПФ в снижении риска смерти от ССЗ. иАПФ используются при недоступности АРНИ. | Класс I (A) |
| Бета-адреноблокаторы Бисопролол, Карведилол, Метопролола сукцинат, Небиволол | Снижают симпатическую гиперактивность. Назначаются клинически стабильным пациентам. Титрация до максимально переносимых доз обязательна для достижения кардиопротективного эффекта. | Класс I (A) |
| АМКР Спиронолактон, Эплеренон | Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) блокируют эффекты альдостерона (фиброз миокарда). Требуют контроля калия (риск гиперкалиемии) и креатинина крови. | Класс I (A) |
| Ингибиторы SGLT2 Дапаглифлозин, Эмпаглифлозин | Главный прорыв последних лет. Назначаются всем пациентам с ХСНнФВ независимо от наличия сахарного диабета. Значительно снижают риск госпитализаций по поводу ХСН и сердечно-сосудистой смерти. Не требуют титрации дозы (стандартно 10 мг 1 раз в сутки). | Класс I (A) |
Прорыв в терапии: Ингибиторы SGLT2 при сохраненной ФВ (ХСНсФВ)
На основании исследований EMPEROR-Preserved и DELIVER, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) стали первым и единственным классом препаратов с уровнем убедительности Класс I, рекомендованным для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций у пациентов с ХСН с умеренно сниженной (>40%) и сохраненной (≥50%) фракцией выброса.
Таргетная и дополнительная терапия
Всем пациентам с ХСН показан скрининг на дефицит железа (ферритин < 100 мкг/л или 100-299 мкг/л при насыщении трансферрина < 20%). Внутривенное введение железа карбоксимальтозата или железа деризомальтозата рекомендовано для улучшения симптомов, качества жизни и снижения риска госпитализаций (исследование IRONMAN).
Стимулятор растворимой гуанилатциклазы Верицигуат может быть рассмотрен у пациентов с ХСНнФВ, у которых произошло недавнее ухудшение течения ХСН (госпитализация или потребность во в/в диуретиках), несмотря на оптимальную базовую медикаментозную терапию (исследование VICTORIA).
- Недигидропиридиновые антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем) противопоказаны при ХСН со сниженной ФВ из-за их отрицательного инотропного эффекта.
- Тройная комбинация иАПФ + БРА + АМКР не рекомендуется из-за высокого риска тяжелой почечной недостаточности и жизнеугрожающей гиперкалиемии.