Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST)
ОИМпST — клинический синдром, являющийся жизнеугрожающей формой острого коронарного синдрома (ОКС). Он характеризуется симптомами ишемии миокарда в сочетании с персистирующим подъемом сегмента ST на ЭКГ, что свидетельствует об острой тотальной окклюзии эпикардиальной коронарной артерии. Согласно современным концепциям, ОИМпST требует немедленной реперфузионной стратегии, где время определяет объем спасенного миокарда ("Time is Muscle").
Реперфузионная стратегия: Жесткий тайминг
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является стратегией выбора при возможности его выполнения в пределах установленных временных рамок. При несоблюдении тайминга показана догоспитальная тромболитическая терапия (ТЛТ).
Первичное ЧКВ должно быть выполнено в течение ≤ 60 минут от постановки диагноза в ЧКВ-центрах и ≤ 90 минут для пациентов, транспортируемых из других стационаров. Если ожидаемое время до ЧКВ превышает 120 минут, тромболитическая терапия должна быть начата в течение ≤ 10 минут от постановки диагноза.
Антитромботическая терапия: Сдвиг парадигмы
Базисом медикаментозного ведения ОИМпST является двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) в сочетании с парентеральным антикоагулянтом. В последних рекомендациях ESC приоритеты в выборе ингибиторов P2Y12-рецепторов претерпели изменения на основании результатов исследования ISAR-REACT 5.
| Группа / Препарат | Режим дозирования (Острый период) | Клинический статус (Evidence-based) |
|---|---|---|
| Прасугрел Ингибитор P2Y12 |
Нагрузочная доза: 60 мг. Поддерживающая: 10 мг/сут (5 мг при массе <60 кг или возрасте ≥75 лет). |
Препарат выбора (Класс IIa). Рекомендован к предпочтению перед тикагрелором у пациентов с ОКС, которым планируется ЧКВ. Противопоказан при ОНМК/ТИА в анамнезе. |
| Тикагрелор Ингибитор P2Y12 |
Нагрузочная доза: 180 мг. Поддерживающая: 90 мг 2 раза в сутки. |
Препарат первой линии (Класс I). Назначается всем пациентам с ОИМпST при отсутствии или противопоказаниях к прасугрелу. |
| Клопидогрел Ингибитор P2Y12 |
Нагрузочная доза: 600 мг (или 300 мг при ТЛТ). Поддерживающая: 75 мг/сут. |
Используется только при недоступности или противопоказаниях к прасугрелу/тикагрелору, а также у пациентов, нуждающихся в длительной пероральной антикоагуляции (тройная терапия). |
| Нефракционированный гепарин (НФГ) Антикоагулянт | В/в болюс 70–100 ЕД/кг во время ЧКВ. | Стандартная антикоагулянтная поддержка во время первичного ЧКВ (Класс I). Альтернативы: Эноксапарин в/в или Бивалирудин. |
Модификация прогноза: Вторичная профилактика
Современный подход требует сверхраннего и агрессивного вмешательства в метаболические и воспалительные процессы для стабилизации атеросклеротической бляшки и предотвращения ремоделирования левого желудочка.
Статины высокой интенсивности (Аторвастатин 80 мг, Розувастатин 40 мг) назначаются немедленно. Нововведение: Если исходный уровень ХС-ЛНП высок несмотря на прием статинов, добавление Эзетимиба и/или ингибиторов PCSK9 (Алирокумаб/Эволокумаб) рекомендовано еще до выписки из стационара. Цель: ХС-ЛНП < 1.4 ммоль/л.
Новация ESC 2023: Низкие дозы колхицина (0.5 мг 1 раз в сутки) могут быть рассмотрены у пациентов после ОИМпST для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий (на основании исследований COLCOT и LoDoCo2), воздействуя на остаточный воспалительный риск.
Практика "Do Not Do" (Что делать не следует)
- Рутинная оксигенотерапия: Не рекомендуется пациентам с сатурацией кислорода (SpO₂) ≥ 90%. Гипероксия вызывает вазоконстрикцию коронарных артерий и увеличивает размер инфаркта.
- Рутинное раннее в/в введение бета-блокаторов: Противопоказано пациентам с признаками острой сердечной недостаточности, гипотонией (САД < 120 мм рт.ст.) или высоким риском кардиогенного шока (исследование COMMIT/CCS-2). Пероральные формы назначаются после стабилизации гемодинамики.
- Предварительная терапия (Pre-treatment) ингибиторами P2Y12: В отличие от ОКС без подъема ST (где pre-treatment отменен), при ОИМпST нагрузочная доза дается до коронароангиографии.