Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Этиология и клинические фенотипы

Морфологическим субстратом стабильной ИБС в 90% случаев является атеросклеротическое стенозирование эпикардиальных коронарных артерий. Однако современная парадигма выделяет несколько этиологических эндотипов, которые могут сочетаться, формируя различные клинические фенотипы:

• Обструктивный атеросклероз: Несоответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки из-за фиксированного гемодинамически значимого стеноза (>50-70% просвета).
• Микрососудистая дисфункция (INOCA): Структурное ремоделирование (гипертрофия медии интрамуральных артериол) или эндотелиальная дисфункция микроциркуляторного русла. Приводит к снижению коронарного резерва (CFR < 2.0) при интактных эпикардиальных артериях.
• Вазоспастическая стенокардия (Принцметала): Очаговый или диффузный гиперреактивный спазм гладкой мускулатуры эпикардиальных артерий, часто на фоне локальной эндотелиальной дисфункции.

Патогенез: Ишемический каскад

Основой патофизиологии ИБС является ишемический каскад — строго детерминированная последовательность клеточных и гемодинамических событий, возникающая в ответ на тканевую гипоксию:

• 1. Метаболический сдвиг: Переход кардиомиоцитов с аэробного бета-окисления жирных кислот (дающего 90% АТФ) на анаэробный гликолиз. Внутриклеточное накопление лактата, снижение pH и истощение пула АТФ.
• 2. Диастолическая дисфункция: Нарушение работы энергозависимых кальциевых насосов (SERCA2a). Замедление релаксации миокарда, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке (КДД ЛЖ), что дополнительно сдавливает субэндокардиальную зону.
• 3. Систолическая дисфункция: Развитие локальной гипокинезии или акинезии в бассейне стенозированной артерии (выявляется при стресс-ЭхоКГ до появления болей).
• 4. ЭКГ-изменения: Депрессия или элевация сегмента ST, инверсия зубца T вследствие изменения трансмембранного потенциала покоя кардиомиоцитов.
• 5. Клиническая манифестация (Стенокардия): Активация афферентных симпатических волокон брадикинином, аденозином и лактатом. Боль иррадиирует в зоны дерматомов С8-Т4.

Клиническая картина и стратификация

Диагностика базируется на оценке характера болевого синдрома. Типичная стенокардия напряжения требует наличия 3 критериев: 1) загрудинная локализация с характерной иррадиацией; 2) провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой; 3) купируется в покое или приемом нитроглицерина в течение 1–5 минут.

Выделяют 4 функциональных класса (ФК по Канадскому сердечно-сосудистому обществу - CCS), определяющих толерантность к нагрузке (от ФК I — боли только при экстремальной нагрузке, до ФК IV — боли при минимальной активности или в покое). Эквивалентами стенокардии выступают одышка (ишемическая дисфункция папиллярных мышц или ЛЖ) и резкая слабость на пике нагрузки.

Алгоритмы неинвазивной и инвазивной визуализации

Инвазивная коронароангиография (ИКАГ) показана пациентам с высокой клинической вероятностью, тяжелой стенокардией (ФК III-IV), резистентной к ОМТ, или при дисфункции ЛЖ (ФВ <50%). При выявлении пограничных стенозов (50-90%) обязательно измерение фракционного резерва кровотока (FFR) (УУР А, УДД 1). Стентирование показано при FFR ≤ 0.80.

Осложнения и прогноз

Естественное течение стабильной ИБС сопряжено с риском трансформации в острые состояния и необратимого ремоделирования миокарда:

• ОКС и Инфаркт миокарда: Возникает вследствие разрыва/эрозии нестабильной (липид-богатой, с тонкой покрышкой) атеросклеротической бляшки с формированием окклюзирующего тромба.
• Ишемическая кардиомиопатия: Развитие тяжелой ХСНнФВ в результате диффузного постинфарктного кардиосклероза, гибернирующего (спящего) или оглушенного миокарда.
• Жизнеугрожающие аритмии: Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков на фоне электрической нестабильности ишемизированного миокарда (основная причина Внезапной сердечной смерти - ВСС).

Фармакотерапия: Модификация прогноза и антиангинальная терапия (МЗ РФ)

Стратегия ведения разделяется на две ветви: препараты, улучшающие прогноз (предотвращающие ИМ и ВСС), и препараты, купирующие симптомы (антиангинальные). Реваскуляризация (ЧКВ) при стабильной ИБС (без поражения ствола ЛКА) устраняет симптомы, но не улучшает прогноз по сравнению с ОМТ.