Показания к коронарной ангиографии

⚠️ Важные клинические предупреждения:

    ААбсолютные показания

    Критично
    STEMI (ST-elevation myocardial infarction):

    Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, требующий экстренной реперфузии.

    ЭКГ-критерии: подъем ST ≥1 мм в 2+ смежных отведениях (≥2 мм в V1-V3)

    Время: Первичное ЧКВ должно быть выполнено в течение 90-120 минут от первого медицинского контакта.

    Высокий
    NSTEMI/НС высокого риска:

    Острый коронарный синдром без подъема ST с критериями очень высокого или высокого риска.

    Критерии высокого риска: тропонин +, депрессия ST >0.5 мм, GRACE >140, возраст >75 лет, диабет, ХВП

    Тактика: Инвазивная стратегия в течение 24 часов (очень высокий риск - в течение 2 часов).

    Критично
    Кардиогенный шок:

    Критическое состояние с нарушением гемодинамики вследствие острой сердечной недостаточности.

    Критерии: САД <90 мм рт.ст., признаки гипоперфузии, индекс шока >0.7

    Тактика: Экстренная коронарография с реваскуляризацией независимо от времени начала ИМ.

    Критично
    Ишемические аритмии:

    Жизнеугрожающие нарушения ритма, связанные с острой коронарной ишемией.

    Аритмии: желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада при ИМ

    Цель: Экстренная реваскуляризация для устранения ишемического субстрата аритмий.

    Высокий
    Механические осложнения инфаркта:

    Структурные повреждения сердца как осложнения острого инфаркта миокарда.

    Осложнения: разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы, разрыв стенки ЛЖ

    Тактика: Экстренная коронарография для оценки анатомии перед кардиохирургическим вмешательством.

    Высокий
    Рефрактерная стенокардия:

    Тяжелая стенокардия, не поддающаяся оптимальной медикаментозной терапии.

    ФК III-IV: боли при минимальной нагрузке или в покое, несмотря на максимальную терапию

    Цель: Оценка возможности реваскуляризации для улучшения качества жизни и прогноза.

    Средний
    ХСН неясной этиологии:

    Сердечная недостаточность с неустановленной причиной при высокой вероятности ИБС.

    Показания: ФВ ЛЖ <40%, высокая претестовая вероятность ИБС, факторы риска

    Цель: Исключение ишемической кардиомиопатии как потенциально обратимой причины ХСН.

    Высокий
    Предоперационная коронарография:

    Обязательная оценка коронарного русла перед операциями на сердце.

    Операции: протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков, трансплантация сердца

    Цель: Выявление сопутствующей ИБС для одномоментной или этапной коррекции.

    Критично
    Успешная реанимация после остановки сердца:

    Успешная реанимация после остановки сердца неясной этиологии при отсутствии некардиальных причин.

    Критерии: Документированная остановка кровообращения с успешной СЛР, исключены некардиальные причины (гипоксия, электролиты, интоксикация).

    Тактика: Экстренная коронарография в течение 2 часов после стабилизации гемодинамики для исключения острого тромбоза коронарных артерий как причины остановки.

    Высокий
    Острая сердечная недостаточность с подозрением на ОКС:

    Впервые возникшая или острая декомпенсация ХСН с клиническими/ЭКГ/биохимическими признаками ишемии.

    Критерии: Клиника острой СН (отек легких, кардиогенный шок), повышение тропонинов и/или изменения ЭКГ, нет альтернативного объяснения.

    Тактика: Срочная коронарография после стабилизации (в течение 24-48 часов).

    Критично
    Электрическая нестабильность миокарда при ИМ:

    Рецидивирующие жизнеугрожающие желудочковые аритмии несмотря на антиаритмическую терапию.

    Критерии: Повторная ФЖ или устойчивая ЖТ (>2 эпизодов), развитие на фоне острого ИМ, резистентность к медикаментозной терапии.

    Тактика: Экстренная реваскуляризация для устранения ишемического субстрата аритмий.

    Высокий
    ОКС у пациентов на диализе:

    Острый коронарный синдром у пациентов с терминальной ХПН на диализе.

    Критерии: Клиника ОКС с подъемом/без подъема ST, пациент на программном гемодиализе, высокий риск быстрого прогрессирования.

    Тактика: Ранняя инвазивная стратегия с минимизацией контраста, гемодиализ в день процедуры.

    ООтносительные показания

    Средний
    Стабильная стенокардия легкой степени:

    Стенокардия напряжения I-II функционального класса при адекватном медикаментозном контроле.

    ФК I-II: боли при значительной или обычной физической нагрузке

    Показания к КАГ: Неинвазивные тесты высокого риска, профессиональные требования, желание пациента.

    Средний
    ОКС низкого риска:

    Острый коронарный синдром без критериев высокого риска.

    Критерии: GRACE <109, тропонин отрицательный, отсутствие депрессии ST

    Тактика: Консервативная стратегия с коронарографией при рецидиве ишемии или положительных нагрузочных тестах.

    Средний
    Атипичный болевой синдром:

    Боли в грудной клетке с нетипичными характеристиками для стенокардии.

    Особенности: нетипичная локализация, характер, связь с нагрузкой

    Показания к КАГ: Высокая претестовая вероятность ИБС, неинформативные неинвазивные тесты.

    Средний
    Безболевая ишемия:

    Объективные признаки ишемии миокарда без болевых ощущений.

    Выявление: нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование, визуализирующие методы

    Группы риска: Диабет, пожилой возраст, после реваскуляризации, профессии высокого риска.

    Средний
    Промежуточный риск по нагрузочным тестам:

    Результаты неинвазивных исследований, указывающие на умеренную вероятность значимой ИБС.

    Критерии: депрессия ST 1-2 мм, снижение толерантности к нагрузке, дефекты перфузии средней степени

    Решение: Индивидуальный подход с учетом клинической картины и факторов риска.

    Средний
    Предоперационная оценка:

    Обследование перед внесердечными хирургическими вмешательствами у пациентов с факторами риска ИБС.

    Показания: высокий риск по Lee, активные сердечные состояния, плохая толерантность к нагрузке

    Операции высокого риска: Сосудистые, длительные внутриполостные, ортопедические операции.

    Низкий
    Наследственная предрасположенность:

    Отягощенный семейный анамнез по ишемической болезни сердца в сочетании с другими факторами риска.

    Критерии: ИМ/ВСС у родственников первой линии: мужчины <55 лет, женщины <65 лет

    Дополнительные факторы: Множественные ФР, положительные функциональные тесты, кальциноз КА.

    Средний
    Профессиональный скрининг:

    Обследование лиц профессий, связанных с безопасностью других людей.

    Профессии: пилоты, машинисты, водители общественного транспорта, диспетчеры

    Цель: Исключение значимой ИБС для профессиональной пригодности и безопасности.

    Средний
    Впервые выявленная систолическая дисфункция ЛЖ:

    Новая систолическая дисфункция без установленной причины при высокой претестовой вероятности ИБС.

    Критерии: ФВ ЛЖ <45% по ЭхоКГ, отсутствие других причин (миокардит, кардиомиопатия), наличие факторов риска ИБС.

    Тактика: КАГ для исключения ишемической кардиомиопатии как потенциально обратимой причины.

    Средний
    Высокий кальциевый индекс с симптомами:

    Выраженный кальциноз КА по данным КТ в сочетании с клиникой стенокардии.

    Критерии: Calcium score >400 единиц Агатстона, типичная или атипичная стенокардия, неинформативные функциональные тесты.

    Тактика: КАГ для оценки гемодинамической значимости стенозов.

    Средний
    Безболевой ИМ в анамнезе:

    Признаки перенесенного ИМ по ЭКГ/ЭхоКГ без указаний в анамнезе.

    Критерии: Патологические Q-зубцы или зоны акинезии, отсутствие эпизодов болей в анамнезе, нет альтернативного объяснения.

    Тактика: КАГ для оценки коронарной анатомии и стратификации риска повторных событий.

    Средний
    Планируемая трансплантация органов:

    Кандидаты на трансплантацию с факторами риска ИБС.

    Критерии: Возраст >45 лет (мужчины) или >55 лет (женщины), ≥2 факторов риска ИБС, планируемая трансплантация почки/печени/сердца.

    Тактика: КАГ в рамках предоперационного обследования для оценки необходимости превентивной реваскуляризации.

    Средний
    Синдром Такоцубо (стресс-индуцированная КМП):

    Клиника ОКС с типичными для Такоцубо изменениями, требующими исключения ИБС.

    Критерии: Транзиторная дисфункция ЛЖ (апикальный баллонинг), несоответствие зоны дисфункции бассейну одной КА, стресс в анамнезе.

    Тактика: КАГ для дифференциальной диагностики с ОКС.

    Средний
    Тяжелая клапанная патология перед коррекцией:

    Планируемая коррекция порока клапана у пациентов с возрастом >40 лет или факторами риска.

    Критерии: Умеренный/тяжелый аортальный стеноз или митральная регургитация, возраст >40 лет ИЛИ ≥1 фактор риска ИБС.

    Тактика: КАГ перед коррекцией порока для исключения сопутствующей ИБС.

    Низкий
    Новые нарушения проводимости неясной этиологии:

    Новые нарушения проводимости при подозрении на ишемическую природу.

    Критерии: Впервые выявленная AV-блокада III степени или БЛНПГ, отсутствие других причин, наличие факторов риска ИБС.

    Тактика: КАГ при высокой вероятности ишемического генеза блокад.

    Средний
    Донорство сердца (оценка донора):

    Скрининг коронарных артерий у потенциальных доноров сердца старшего возраста.

    Критерии: Потенциальный донор сердца, возраст >45 лет (мужчины) или >50 лет (женщины), наличие факторов риска ИБС.

    Тактика: КАГ для исключения значимого коронарного атеросклероза перед трансплантацией.

    CСпециальные показания

    Высокий
    Спонтанная диссекция коронарных артерий (SCAD):

    Острый коронарный синдром у молодых пациентов (особенно женщин) без факторов риска.

    Критерии: ОКС у женщин <50 лет без ФР, связь с беременностью/послеродовым периодом/физической нагрузкой, отсутствие атеросклеротических ФР.

    Тактика: КАГ с осторожностью (риск ятрогенной диссекции), возможна КТ-ангиография как первый метод.

    Средний
    Миокардиальные мостики с ишемией:

    Стенокардия при физической нагрузке с признаками ишемии при отсутствии стенозов.

    Критерии: Типичная стенокардия напряжения, положительные нагрузочные тесты, неинформативная неинвазивная визуализация.

    Тактика: КАГ с провокационными пробами для выявления динамической обструкции.

    ППротивопоказания

    Критично
    Активное кровотечение:

    Любое активное кровотечение является абсолютным противопоказанием к плановой коронарографии.

    Виды: ЖКТ-кровотечение, внутричерепное кровоизлияние, травматическое кровотечение

    Исключение: При жизнеугрожающих состояниях решение принимается индивидуально с учетом соотношения риск/польза.

    Высокий
    Почечная недостаточность:

    Высокий риск контраст-индуцированной нефропатии при тяжелой ХВП.

    Риски: острое повреждение почек, необходимость диализа, прогрессирование ХВП

    Меры: Гидратация, минимизация контраста, изоосмолярные контрастные средства, отмена нефротоксичных препаратов.

    Высокий
    Аллергические реакции:

    Тяжелые аллергические реакции на йодсодержащие контрастные вещества в анамнезе.

    Проявления: анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм, тяжелые кожные реакции

    Альтернативы: Премедикация кортикостероидами и антигистаминными, использование CO2-ангиографии в критических случаях.

    Средний
    Гипертензивный криз:

    Неконтролируемое повышение АД увеличивает риск осложнений во время процедуры.

    Риски: инсульт, расслоение аорты, острая сердечная недостаточность

    Тактика: Стабилизация АД перед плановой процедурой. При неотложных показаниях - контролируемое снижение АД.

    Средний
    Информированный отказ:

    Пациент имеет право отказаться от процедуры после получения полной информации о рисках и пользе.

    Требования: полное информирование о последствиях отказа, документирование решения

    Альтернативы: Обсуждение неинвазивных методов диагностики, консультация психолога при фобиях.

    Высокий
    Психические расстройства:

    Тяжелые психические заболевания, препятствующие сотрудничеству пациента во время процедуры.

    Состояния: острый психоз, неконтролируемая агрессия, выраженная деменция, делирий

    Решение: Возможно проведение под общей анестезией при жизненных показаниях после консультации психиатра.

    Высокий
    Инфекционные процессы:

    Активные инфекционные заболевания, особенно с системными проявлениями.

    Состояния: сепсис, бактериемия, эндокардит в острой фазе, тяжелая пневмония

    Риски: Распространение инфекции, гемодинамическая нестабильность, осложнения анестезии.

    Высокий
    Неблагоприятный прогноз:

    Терминальные состояния с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года.

    Состояния: терминальная онкология, конечная стадия органной недостаточности, тяжелая деменция

    Исключение: При симптомной стенокардии для улучшения качества жизни решение принимается индивидуально.

    Оценка показаний

    Выберите применимые критерии для оценки показаний к коронарной ангиографии

    0
    баллов
    Важно: Данный калькулятор предназначен только для образовательных целей и не заменяет клинической оценки врача. Окончательное решение о необходимости проведения коронарной ангиографии должно приниматься квалифицированным кардиологом с учетом всех клинических данных пациента, включая анамнез, физикальное обследование, результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также индивидуальные особенности и предпочтения пациента.

    📚 Источники и медицинские рекомендации

    Калькулятор разработан на основе следующих международных и национальных клинических рекомендаций:

    🌍 Международные рекомендации:

    • ESC Guidelines 2019: "2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes" (European Heart Journal, 2020)
    • ESC Guidelines 2020: "2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation"
    • AHA/ACC Guidelines 2021: "2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM /SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain"
    • ESC/EACTS Guidelines 2018: "2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization"

    🇷🇺 Российские клинические рекомендации:

    • ВНОК 2023: "Стабильная ишемическая болезнь сердца" - Клинические рекомендации ВНОК
    • МЗ РФ 2023: "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST" - Минздрав России
    • АМИЦ Кардиологии 2022: "Инвазивная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов"
    • РКО 2023: Российское кардиологическое общество - рекомендации по диагностике ИБС