Обучающие слайды
Квиз: Проверь себя
Практические задачи
Опишите ритм, представленный на ЭКГ.
Ответ: Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
Признаки: Абсолютно нерегулярные интервалы R-R, отсутствие видимых зубцов P, наличие хаотических волн фибрилляции (f-волн), особенно заметных в V1.
Какое нарушение проводимости Вы видите на этой ЭКГ?
Ответ: Бифасцикулярная блокада.
Признаки: 1. Блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНГ) - широкий QRS >120 мс, морфология rSR' в V1. 2. Блокада передней ветви левой ножки (БПВЛНПГ) - резкое отклонение ЭОС влево (отрицательные комплексы в II, III, aVF).
Определите локализацию инфаркта миокарда.
Ответ: Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.
Признаки: Элевация (подъем) сегмента ST в "нижних" отведениях: II, III, aVF. Также видны реципрокные (зеркальные) депрессии ST в отведениях I и aVL.
Синусовая тахикардия
1. Описание нарушения ритма
Синусовая тахикардия - это увеличение частоты сердечных сокращений более 100 ударов в минуту при сохранении нормального синусового ритма. Это физиологическая реакция организма на различные стимулы. Электрическая активность исходит из синусового узла (естественного водителя ритма сердца), но с повышенной частотой.
2. Причины возникновения
- Физическая нагрузка и эмоциональный стресс
- Лихорадка и инфекционные заболевания
- Анемия и гипоксия
- Гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы)
- Сердечная недостаточность
- Гиповолемия и дегидратация
- Прием некоторых медикаментов (кофеин, атропин, адреналин)
- Употребление алкоголя и наркотиков
3. ЭКГ в 12 отведениях
- ЧСС: >100 уд/мин (обычно 100-150 уд/мин)
- Ритм: Правильный синусовый ритм
- Зубцы P: Положительные в отведениях I, II, aVF; отрицательные в aVR
- Интервалы RR: Укороченные, но регулярные
- Комплексы QRS: Нормальная морфология (<120 мс)
- Соотношение P:QRS: 1:1 (каждому P соответствует QRS)
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол)
- Ивабрадин - при сердечной недостаточности
- Лечение основного заболевания
Немедикаментозные методы:
- Устранение провоцирующих факторов
- Психотерапия и релаксация
- Регулярные физические нагрузки
Наджелудочковые тахикардии
1. Описание нарушения ритма
Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) - это группа аритмий, источник которых располагается выше разветвления пучка Гиса (в предсердиях или АВ-узле). Характеризуются внезапным началом и окончанием (пароксизмальное течение), частотой 140-250 уд/мин, узкими комплексами QRS (обычно <120 мс).
2. Причины возникновения
- Врожденные дополнительные пути проведения (синдром WPW)
- АВ-узловая реципрокная тахикардия (механизм re-entry)
- Предсердная тахикардия (эктопический фокус)
- Избыточное употребление кофеина, алкоголя
- Курение и употребление психостимуляторов
- Электролитные нарушения
- Заболевания щитовидной железы
- Стресс и недостаток сна
3. ЭКГ в 12 отведениях
- ЧСС: 140-250 уд/мин
- Ритм: Регулярный
- Зубцы P: Могут быть скрыты в QRS или ретроградные
- Комплексы QRS: Узкие (<120 мс)
- Начало: Внезапное (пароксизмальное)
- Окончание: Внезапное
4. Методы лечения
Купирование приступа:
- Вагусные пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса)
- АТФ или аденозин 6-18 мг в/в болюсно
- Верапамил 5-10 мг в/в или дилтиазем 0,25 мг/кг
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол) в/в
- Электрическая кардиоверсия при гемодинамической нестабильности
Профилактическая терапия:
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол)
- Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)
- Антиаритмические препараты класса IC (флекаинид, пропафенон)
- Катетерная радиочастотная абляция - метод выбора, эффективность >95%
- Криоабляция - альтернативный метод инвазивного лечения
Желудочковые тахикардии
1. Описание нарушения ритма
Желудочковая тахикардия (ЖТ) - это три или более последовательных желудочковых комплекса с частотой более 100 уд/мин. Характеризуется широкими комплексами QRS (>120 мс), исходящими из желудочков. Может быть устойчивой (длительность >30 сек) или неустойчивой (<30 сек). Это потенциально жизнеугрожающая аритмия.
2. Причины возникновения
- Ишемическая болезнь сердца и острый инфаркт миокарда
- Постинфарктный кардиосклероз
- Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия
- Миокардит и другие воспалительные заболевания сердца
- Врожденные каналопатии (синдром удлиненного QT, Бругада)
- Аритмогенная дисплазия правого желудочка
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Лекарственные препараты (проаритмический эффект)
- Идиопатическая ЖТ (при отсутствии структурной патологии)
3. ЭКГ в 12 отведениях
- ЧСС: 140-250 уд/мин
- Комплексы QRS: Широкие (>120 мс), часто >140 мс
- АВ-диссоциация: Зубцы P не связаны с QRS
- Морфология: Похожа на блокаду ножки пучка Гиса
- Специфические признаки: Захватные и сливные комплексы
- Конкордантность: Все QRS в грудных отведениях направлены в одну сторону
4. Методы лечения
Неотложная терапия:
- При гемодинамической нестабильности - немедленная электрическая кардиоверсия
- Амиодарон 150 мг в/в за 10 мин, затем инфузия 1 мг/мин
- Лидокаин 1-1,5 мг/кг в/в болюсно
- Прокаинамид 10-15 мг/кг в/в медленно
- Коррекция электролитных нарушений
Длительная терапия и профилактика:
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол)
- Амиодарон или соталол (под контролем ЭКГ)
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) - при высоком риске внезапной смерти
- Катетерная абляция - при рецидивирующей мономорфной ЖТ
- Реваскуляризация миокарда при ишемической природе ЖТ
- Лечение основного заболевания сердца
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
1. Описание нарушения ритма
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная устойчивая аритмия, характеризующаяся хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 импульсов в минуту. Предсердия не сокращаются эффективно, желудочки активируются нерегулярно с частотой 100-180 уд/мин (при отсутствии контроля ритма). Повышает риск тромбоэмболических осложнений в 5 раз.
2. Причины возникновения
- Артериальная гипертензия (наиболее частая причина)
- Ишемическая болезнь сердца
- Пороки сердца (особенно митральный стеноз)
- Сердечная недостаточность
- Гипертиреоз
- Ожирение и метаболический синдром
- Хроническая обструктивная болезнь легких
- Синдром обструктивного апноэ сна
- Злоупотребление алкоголем ("синдром праздничного сердца")
- Возраст (риск увеличивается с возрастом)
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Зубцы P: Отсутствуют
- F-волны: Хаотичные, нерегулярные (350-700 в мин)
- Интервалы RR: Абсолютно нерегулярные
- Комплексы QRS: Обычно узкие (<120 мс)
- ЧСС: Вариабельная, часто 100-180 уд/мин без контроля
- Базовая линия: Волнистая или плоская между QRS
4. Методы лечения
Стратегии лечения:
- Контроль ритма: восстановление синусового ритма
- Контроль частоты: урежение желудочкового ритма
Медикаментозная терапия:
- Антикоагулянты (НОАК: апиксабан, ривароксабан, дабигатран или варфарин) - обязательны!
- Бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС
- Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)
- Дигоксин при сердечной недостаточности
- Амиодарон, пропафенон, флекаинид для контроля ритма
Немедикаментозные методы:
- Электрическая кардиоверсия
- Катетерная абляция легочных вен - метод выбора при пароксизмальной ФП
- Имплантация устройств для окклюзии ушка левого предсердия
- Хирургическая абляция (процедура "Лабиринт")
- Модификация образа жизни (снижение веса, отказ от алкоголя)
- Лечение апноэ сна (CPAP-терапия)
Трепетание предсердий
1. Описание нарушения ритма
Трепетание предсердий (ТП) - регулярная предсердная тахиаритмия с частотой предсердных сокращений 250-350 в минуту. Характеризуется циркуляцией волны возбуждения по механизму macro re-entry в предсердиях. Чаще всего встречается истмус-зависимое трепетание (типичное), циркулирующее вокруг трикуспидального кольца. АВ-проведение обычно 2:1, реже 3:1 или 4:1.
2. Причины возникновения
- Органические заболевания сердца (ИБС, пороки, кардиомиопатии)
- Артериальная гипертензия
- Хроническое легочное сердце
- ТЭЛА и заболевания легких
- Тиреотоксикоз
- Перенесенные кардиохирургические операции
- Миокардит и перикардит
- Электролитные нарушения
- Может возникать у здоровых лиц при интенсивных нагрузках
3. ЭКГ в 12 отведениях
- F-волны: Регулярные "пилообразные" волны 250-350 в мин
- Лучше видны в: Отведениях II, III, aVF, V1
- АВ-проведение: Обычно 2:1 (ЧСС ~150 уд/мин)
- Интервалы RR: Регулярные при постоянном блоке
- Типичное ТП: Отрицательные F-волны в II, III, aVF
- Комплексы QRS: Узкие (<120 мс)
4. Методы лечения
Купирование приступа:
- Электрическая кардиоверсия (высокоэффективна, низкая энергия 50-100 Дж)
- Частая предсердная стимуляция (overdrive pacing)
- Ибутилид 1 мг в/в в течение 10 мин
- Амиодарон 150 мг в/в
Контроль частоты желудочковых сокращений:
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол)
- Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)
- Дигоксин
Профилактическая терапия:
- Антикоагулянты (НОАК или варфарин) - по тем же показаниям, что и при ФП
- Антиаритмические препараты III класса (амиодарон, соталол)
- Препараты IC класса (пропафенон, флекаинид)
- Катетерная радиочастотная абляция кавотрикуспидального истмуса - метод выбора, эффективность >95%
- Криоабляция истмуса
- Лечение основного заболевания
Синусовая брадикардия
1. Описание нарушения ритма
Синусовая брадикардия - это замедление частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту при сохранении нормального синусового ритма. Электрическая активность исходит из синусового узла, но с пониженной частотой. Может быть физиологической (у спортсменов) или патологической.
2. Причины возникновения
- Физиологические: сон, тренированность у спортсменов
- Медикаментозные: бета-блокаторы, дигоксин, амиодарон
- Гипотиреоз
- Повышение внутричерепного давления
- Инфаркт миокарда (особенно нижней стенки)
- Синдром слабости синусового узла
- Электролитные нарушения (гиперкалиемия)
- Гипотермия
- Обструктивное апноэ сна
3. ЭКГ в 12 отведениях
- ЧСС: <60 уд/мин
- Ритм: Правильный синусовый ритм
- Зубцы P: Положительные в I, II, aVF; отрицательные в aVR
- Интервалы RR: Удлиненные, но регулярные
- Комплексы QRS: Нормальная морфология (<120 мс)
- Соотношение P:QRS: 1:1
4. Методы лечения
Консервативная терапия:
- Атропин 0,5-1 мг в/в при симптомной брадикардии
- Отмена препаратов, вызывающих брадикардию
- Коррекция электролитных нарушений
- Лечение основного заболевания
Инвазивные методы:
- Временная электрокардиостимуляция - при неэффективности медикаментов
- Постоянная ЭКС - при симптомной хронической брадикардии
- Показания к ЭКС: синкопе, головокружения, слабость при ЧСС <50 уд/мин
Синдром слабости синусового узла
1. Описание нарушения ритма
Синдром слабости синусового узла (СССУ) - комплекс нарушений ритма, связанных с дисфункцией синусового узла. Включает синусовую брадикардию, синоатриальные блокады, остановки синусового узла, синдром тахи-бради, хронотропную недостаточность.
2. Причины возникновения
- Идиопатический фиброз синусового узла
- Ишемическая болезнь сердца
- Артериальная гипертензия
- Кардиомиопатии и миокардиты
- Медикаментозные причины
- Возрастные изменения
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Синусовая брадикардия: ЧСС <50 уд/мин
- СА-блокады: Выпадение комплексов PQRS
- Остановка синусового узла: Паузы >3 сек
- Синдром тахи-бради: Чередование аритмий
- Хронотропная недостаточность: Неадекватный прирост ЧСС
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- Отмена препаратов, угнетающих синусовый узел
- Коррекция электролитных нарушений
- Антикоагулянты при сопутствующей ФП
Электрокардиостимуляция:
- ЭКС при симптомной брадикардии с ЧСС <40 уд/мин
- ЭКС при паузах >3 секунд с симптомами
- Режимы ЭКС: AAIR, DDDR предпочтительнее VVI
Предсердная экстрасистолия
1. Описание нарушения ритма
Предсердная экстрасистолия (ПЭС) - преждевременное возбуждение сердца, исходящее из эктопического очага в предсердиях. Характеризуется преждевременным появлением измененного зубца P и следующего за ним комплекса QRS. После экстрасистолы обычно следует неполная компенсаторная пауза.
2. Причины возникновения
- Избыточное употребление кофеина, алкоголя, никотина
- Эмоциональный стресс и физическое переутомление
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Ишемическая болезнь сердца
- Артериальная гипертензия
- Пороки сердца, особенно митральные
- Кардиомиопатии и миокардиты
- Гипертиреоз
- Лекарственные препараты (дигоксин, антиаритмики)
- Идиопатические (у здоровых лиц)
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Зубец P: Преждевременный, отличается от синусового по форме
- Интервал PR: Может быть нормальным, укороченным или удлиненным
- Комплекс QRS: Обычно не изменен (<120 мс)
- Компенсаторная пауза: Неполная (следующий синусовый P раньше ожидаемого)
- Локализация по P: В V1: (+) - из левого предсердия, (-) - из правого
- Аберрантное проведение: Возможно при ранних ПЭС
4. Методы лечения
Немедикаментозные методы:
- Устранение провоцирующих факторов (кофеин, алкоголь, курение)
- Нормализация режима сна и отдыха
- Управление стрессом, релаксационные техники
- Коррекция электролитных нарушений
- Лечение основного заболевания
Медикаментозная терапия (при симптомных частых ПЭС):
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол)
- Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)
- Антиаритмические препараты класса IC (пропафенон, флекаинид)
- Амиодарон - при рефрактерных случаях
Инвазивные методы:
- Катетерная абляция - при частых симптомных ПЭС (>20% от общего числа сокращений)
- Показана при развитии кардиомиопатии, индуцированной экстрасистолией
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
1. Описание нарушения ритма
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) - внезапно возникающая и внезапно прекращающаяся тахикардия с частотой 150-250 уд/мин, исходящая из предсердий или АВ-соединения. Включает АВ-узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ), АВ-реципрокную тахикардию (АВРТ) и предсердную тахикардию.
2. Причины возникновения
- АВУРТ: Функциональное разделение АВ-узла на "быстрый" и "медленный" пути
- АВРТ: Врожденные дополнительные пути проведения (WPW, скрытые пути)
- Предсердная тахикардия: Эктопические очаги в предсердиях
- Провоцирующие факторы: стресс, физическая нагрузка, кофеин
- Симпатикотония и электролитные нарушения
- Структурные заболевания сердца (редко при АВУРТ/АВРТ)
- Медикаментозные: дигоксин, антиаритмики
- Гипертиреоз
3. ЭКГ в 12 отведениях
- ЧСС: 150-250 уд/мин (обычно 180-220)
- Ритм: Строго регулярный
- QRS: Узкие (<120 мс), могут быть аберрантные
- АВУРТ: P-волны не видны или сразу после QRS
- АВРТ: Ретроградные P после QRS (RP < PR)
- Предсердная ТК: P перед QRS, RP > PR
4. Методы лечения
Купирование острого приступа:
- Вагусные маневры: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса
- Аденозин 6 мг в/в болюсно, при неэффективности - 12 мг
- Верапамил 5-10 мг в/в медленно
- Метопролол 5 мг в/в каждые 5 мин (до 15 мг)
- Электрическая кардиоверсия при гемодинамической нестабильности
Профилактическая терапия:
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
- Верапамил или дилтиазем (при отсутствии WPW)
- Флекаинид или пропафенон (при WPW)
- Амиодарон или соталол при рефрактерных случаях
Радикальное лечение:
- Радиочастотная абляция - метод выбора при:
- Частых рецидивах (>1 раза в месяц)
- Плохой переносимости приступов
- Неэффективности или непереносимости медикаментов
- Синдроме WPW с высоким риском ФП
- Эффективность абляции: АВУРТ >95%, АВРТ >90%
Фибрилляция и трепетание предсердий
1. Описание нарушения ритма
Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) - наиболее клинически значимые предсердные аритмии. ФП характеризуется хаотической электрической активностью предсердий (350-700 импульсов/мин), ТП - организованной циркуляцией возбуждения (240-350 импульсов/мин). Обе аритмии существенно повышают риск тромбоэмболических осложнений.
2. Причины возникновения
- Сердечно-сосудистые: артериальная гипертензия, ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии
- Легочные: ХОБЛ, ТЭЛА, легочное сердце
- Эндокринные: гипертиреоз, сахарный диабет
- Метаболические: ожирение, метаболический синдром, апноэ сна
- Токсические: алкоголь ("праздничное сердце"), наркотики
- Электролитные: гипокалиемия, гипомагниемия
- Воспалительные: миокардит, перикардит
- Ятрогенные: кардиохирургия, катетерные вмешательства
- Идиопатические: "одинокая" ФП у молодых
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Фибрилляция предсердий:
- • Отсутствие четких зубцов P
- • f-волны различной амплитуды и частоты
- • Абсолютно нерегулярные интервалы RR
- Трепетание предсердий:
- • Регулярные F-волны "пилообразной" формы
- • Частота предсердий 240-350/мин
- • АВ-проведение 2:1, 3:1, 4:1 или переменное
- • Регулярные RR при постоянном АВ-проведении
4. Методы лечения
Антикоагулянтная терапия (ОБЯЗАТЕЛЬНА!):
- Оценка по шкале CHA₂DS₂-VASc (≥2 у мужчин, ≥3 у женщин)
- НОАК предпочтительнее: апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан
- Варфарин при противопоказаниях к НОАК (ЦНК 2.0-3.0)
- Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED
Контроль частоты сердечных сокращений:
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) - первая линия
- Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)
- Дигоксин при сердечной недостаточности или низкой активности
- Амиодарон при неэффективности других препаратов
- АВ-абляция + ЭКС при рефрактерной ФП
Контроль ритма:
- Электрическая кардиоверсия (после антикоагуляции ≥3 недель)
- Медикаментозная кардиоверсия: амиодарон, пропафенон, флекаинид
- Поддержание ритма: амиодарон, соталол, пропафенон, дронедарон
- Катетерная абляция легочных вен - при пароксизмальной ФП
- Хирургическая абляция ("Лабиринт") при кардиохирургии
- Абляция кавотрикуспидального истмуса при типичном ТП (эффективность >95%)
Модификация факторов риска:
- Контроль АД, снижение веса, лечение апноэ сна
- Ограничение алкоголя, отказ от курения
- Регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности
- Контроль гликемии при СД
Желудочковая экстрасистолия
1. Описание нарушения ритма
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) - преждевременное возбуждение сердца, исходящее из эктопического очага в желудочках. Характеризуется преждевременным широким комплексом QRS (>120 мс), отсутствием предшествующего зубца P, и полной компенсаторной паузой. Может быть единичной, парной, групповой (залпы), или возникать по типу бигеминии/тригеминии.
2. Причины возникновения
- Ишемическая болезнь сердца и постинфарктный кардиосклероз
- Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная)
- Миокардит и воспалительные заболевания сердца
- Пролапс митрального клапана
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Интоксикация сердечными гликозидами
- Гипертиреоз
- Употребление стимуляторов (кофеин, алкоголь, кокаин)
- Стресс и физическое переутомление
- Идиопатические ЖЭС (у здоровых лиц)
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Комплекс QRS: Широкий (>120 мс), деформированный
- Зубец P: Отсутствует перед экстрасистолой
- Компенсаторная пауза: Полная (расстояние между синусовыми комплексами до и после ЖЭС = 2 RR)
- Морфология: Похожа на блокаду ножки пучка Гиса
- Локализация по ЭКГ: ПНПГ-тип (из ЛЖ), ЛНПГ-тип (из ПЖ)
- Интерполированные ЖЭС: Без компенсаторной паузы (редко)
4. Методы лечения
Немедикаментозные методы:
- Устранение провоцирующих факторов (кофеин, алкоголь, курение)
- Коррекция электролитных нарушений
- Лечение основного заболевания сердца
- Нормализация режима труда и отдыха
- Управление стрессом
Показания к медикаментозной терапии:
- Симптомные ЖЭС с ухудшением качества жизни
- Частые ЖЭС (>10% от всех сокращений за сутки)
- Развитие кардиомиопатии, индуцированной экстрасистолией
- Сложные ЖЭС (парные, групповые, политопные)
Медикаментозная терапия:
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) - первая линия
- Антиаритмические препараты IC класса (флекаинид, пропафенон)
- Амиодарон - при рефрактерных случаях или ИБС
- Соталол - альтернатива амиодарону
Инвазивное лечение:
- Катетерная абляция - при частых мономорфных ЖЭС (>20% за сутки)
- Показана при развитии экстрасистолической кардиомиопатии
- Эффективность абляции: 80-90% при идиопатических ЖЭС
- Особенно эффективна при ЖЭС из выводных трактов
Желудочковая тахикардия
1. Описание нарушения ритма
Желудочковая тахикардия (ЖТ) - последовательность из трех или более желудочковых комплексов с частотой >100 уд/мин (обычно 150-250). Может быть мономорфной (одинаковая морфология QRS) или полиморфной (различная морфология). По длительности: неустойчивая (<30 сек) и устойчивая (≥30 сек). Устойчивая ЖТ требует немедленного лечения как жизнеугрожающая аритмия.
2. Причины возникновения
- Ишемическая болезнь сердца (наиболее частая причина)
- Постинфарктный кардиосклероз с формированием рубцовых зон
- Дилатационная кардиомиопатия
- Гипертрофическая кардиомиопатия
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Миокардиты и воспалительные кардиомиопатии
- Врожденные каналопатии (синдром удлиненного QT, катехоламинергическая полиморфная ЖТ)
- Синдром Бругада
- Интоксикация антиаритмическими препаратами (проаритмия)
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Идиопатическая ЖТ (при отсутствии структурной патологии)
3. ЭКГ в 12 отведениях
- ЧСС: 150-250 уд/мин
- Комплексы QRS: Широкие (>120 мс), обычно >140 мс
- АВ-диссоциация: Зубцы P не связаны с QRS (патогномоничный признак)
- Захватные комплексы: Периодические узкие QRS нормальной морфологии
- Сливные комплексы: Промежуточная морфология между ЖТ и синусовым ритмом
- Конкордантность: Все QRS в грудных отведениях направлены в одну сторону
- Критерии Brugada: Помогают дифференцировать ЖТ от НЖТ с аберрацией
4. Методы лечения
Неотложная терапия устойчивой ЖТ:
- Немедленная электрическая кардиоверсия при гемодинамической нестабильности
- При стабильной гемодинамике: амиодарон 150 мг в/в за 10 мин
- Лидокаин 1-1,5 мг/кг в/в болюсно (при ИБС)
- Прокаинамид 10-15 мг/кг в/в медленно
- Коррекция электролитных нарушений (К+ >4,0 ммоль/л, Mg2+ >1,0 ммоль/л)
Длительная терапия и профилактика:
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, карведилол) - основа терапии
- Ингибиторы АПФ/БРА при дисфункции ЛЖ
- Амиодарон или соталол для предотвращения рецидивов
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при высоком риске ВСС
- Катетерная абляция при рецидивирующей мономорфной ЖТ
- Реваскуляризация миокарда при ишемической природе ЖТ
- Оптимизация терапии сердечной недостаточности
Фибрилляция желудочков
1. Описание нарушения ритма
Фибрилляция желудочков (ФЖ) - хаотическая, нескоординированная электрическая активность желудочков с частотой 150-500 в минуту, приводящая к неэффективным сокращениям и прекращению сердечного выброса. Это неотложное состояние, требующее немедленной дефибрилляции. Без лечения приводит к клинической смерти в течение 4-6 минут. Часто предшествует асистолии.
2. Причины возникновения
- Острый инфаркт миокарда (первые 48 часов)
- Ишемическая болезнь сердца с выраженным атеросклерозом
- Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная)
- Синдром удлиненного QT с развитием torsades de pointes
- Синдром Бругада
- Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Интоксикация антиаритмическими препаратами
- Электротравма
- Утопление, переохлаждение
- Механическая травма сердца
- Анафилактический шок
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Ритм: Абсолютно хаотичный, нерегулярный
- Комплексы QRS: Полностью отсутствуют
- Зубцы P: Не определяются
- Волны фибрилляции: Нерегулярные осцилляции различной амплитуды и частоты
- Частота: 150-500 осцилляций в минуту
- Крупноволновая ФЖ: Амплитуда >5 мм (лучший прогноз для дефибрилляции)
- Мелковолновая ФЖ: Амплитуда <5 мм (худший прогноз)
4. Методы лечения
НЕМЕДЛЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ (алгоритм ALS):
- 1. Проверка сознания и пульса - максимум 10 секунд
- 2. Вызов реанимационной бригады - код "синий"
- 3. Непрерывная СЛР - 100-120 компрессий/мин, глубина 5-6 см
- 4. Дефибрилляция - 150-200 Дж (двухфазная), 360 Дж (монофазная)
- 5. СЛР 2 минуты - без проверки ритма/пульса
- 6. Повторная оценка ритма - если ФЖ/ЖТ без пульса - повторная дефибрилляция
Медикаментозная терапия:
- Адреналин 1 мг в/в - каждые 3-5 минут
- Амиодарон 300 мг в/в - после 3-й дефибрилляции
- Повторно амиодарон 150 мг - при рефрактерной ФЖ
- Лидокаин 1-1,5 мг/кг - альтернатива амиодарону
- Магния сульфат 2 г в/в - при подозрении на гипомагниемию
Дополнительные мероприятия:
- Обеспечение проходимости дыхательных путей
- ИВЛ 100% кислородом
- Установка центрального венозного доступа
- Коррекция электролитных нарушений
- Коррекция ацидоза (при pH <7,1)
- Лечение обратимых причин (4H + 4T)
После восстановления кровообращения:
- Целенаправленное управление температурой (32-36°C)
- Оптимизация гемодинамики
- Контроль гликемии
- Прогностическая оценка неврологического исхода
- Имплантация ИКД для вторичной профилактики
Экстрасистолия (внеочередные сокращения)
1. Описание нарушения ритма
Экстрасистолия - это преждевременное сокращение сердца, возникающее вне очереди по отношению к нормальному ритму и исходящее из эктопического очага в предсердиях, АВ-соединении или желудочках. Часто ощущается как "замирание", "перебои" или "удары" в груди. Может быть единичной, парной, групповой (залпами) или возникать по типу бигеминии/тригеминии.
2. Причины возникновения
- Физиологические: стресс, эмоциональное перенапряжение, избыточное употребление кофеина, алкоголя, никотина.
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия).
- Органические заболевания сердца: ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая), миокардиты, пролапс митрального клапана.
- Эндокринные нарушения (гипертиреоз).
- Лекарственные препараты (сердечные гликозиды, некоторые антиаритмики).
- Идиопатические (у здоровых лиц без видимой причины).
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Преждевременное появление: Внеочередной зубец P (для предсердных) или QRS-комплекс (для желудочковых).
- Морфология зубца P: При предсердных - изменен, отличается от синусового. При желудочковых - отсутствует перед QRS.
- Морфология QRS: При предсердных и АВ-узловых - обычно узкий (<120 мс), но может быть аберрантным. При желудочковых - широкий (>120 мс), деформированный.
- Компенсаторная пауза: Неполная (после предсердных), полная (после желудочковых).
4. Методы лечения
Немедикаментозные методы:
- Устранение провоцирующих факторов (кофеин, алкоголь, курение, стресс).
- Нормализация режима сна и отдыха.
- Коррекция электролитных нарушений (особенно калия и магния).
- Лечение основного заболевания сердца.
Медикаментозная терапия (при симптомных частых экстрасистолах или наличии структурной патологии):
- Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол).
- Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) при противопоказаниях к бета-блокаторам.
- Антиаритмические препараты IC или III класса (пропафенон, флекаинид, амиодарон) - по строгим показаниям, с учетом рисков.
Инвазивные методы:
- Катетерная абляция - при частых симптомных мономорфных экстрасистолах, рефрактерных к медикаментозной терапии, или при развитии экстрасистолической кардиомиопатии.
Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
1. Описание нарушения ритма
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) - это врожденный синдром предвозбуждения желудочков, при котором электрический импульс из предсердий достигает желудочков по дополнительному аномальному пути (пучку Кента) в обход АВ-узла. Это приводит к преждевременной активации части миокарда желудочков и может стать причиной различных тахиаритмий, чаще всего АВ-реципрокной тахикардии.
2. Причины возникновения
- Врожденная аномалия развития сердца: наличие дополнительных проводящих путей (пучков Кента), соединяющих предсердия и желудочки.
- В большинстве случаев синдром идиопатический, но может ассоциироваться с некоторыми врожденными пороками сердца.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Укороченный интервал PR: Менее 0.12 секунд (из-за быстрого проведения по дополнительному пути).
- Дельта-волна: Медленный наклон восходящей части комплекса QRS, указывающий на преждевременное возбуждение желудочков.
- Уширенный комплекс QRS: Более 0.12 секунд.
- Вторичные изменения ST-T: Могут наблюдаться.
- Пароксизмальные тахикардии: Приступы АВ-реципрокной тахикардии (узкие QRS) или фибрилляции предсердий с быстрым проведением по дополнительному пути (широкие QRS).
4. Методы лечения
Купирование острого приступа тахикардии при WPW:
- Вагусные пробы (маневр Вальсальвы).
- Аденозин 6-12 мг в/в (эффективен при АВ-реципрокной тахикардии).
- Прокаинамид 10-15 мг/кг в/в (при ФП с быстрым проведением по дополнительному пути).
- Электрическая кардиоверсия - при нестабильной гемодинамике (ФП с широкими QRS, ЖТ).
Противопоказания: Блокаторы АВ-узла (бета-блокаторы, антагонисты кальция, дигоксин) **строго противопоказаны** при фибрилляции предсердий с WPW, так как могут ускорить проведение по дополнительному пути и привести к ФЖ.
Радикальное лечение:
- Катетерная радиочастотная абляция дополнительного пути - метод выбора, особенно при симптомном WPW или высоком риске жизнеугрожающих аритмий. Эффективность >95%.
Удлинение интервала QT
1. Описание нарушения ритма
Удлинение интервала QT - это электрокардиографический феномен, характеризующийся аномальным увеличением продолжительности интервала QT (от начала комплекса QRS до конца зубца T). Корригированный интервал QT (QTc) считается удлиненным при значениях >450 мс у мужчин и >460 мс у женщин. Может быть врожденным (синдром удлиненного QT - СУИQT) или приобретенным. Предрасполагает к развитию жизнеугрожающей полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт" (Torsades de Pointes).
2. Причины возникновения
- Врожденное удлинение QT (синдром удлиненного QT - СУИQT): Генетические мутации в ионных каналах сердца, влияющие на реполяризацию.
- Приобретенное удлинение QT:
- **Лекарственные препараты:** Антиаритмики (амиодарон, соталол), некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны), антидепрессанты, антипсихотики, противогрибковые средства.
- **Электролитные нарушения:** Гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия.
- **Заболевания сердца:** Ишемия миокарда, инфаркт, брадикардия, сердечная недостаточность.
- **Другие:** Гипотиреоз, внутричерепные кровоизлияния, гипотермия.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Удлиненный интервал QT: Измеряется от начала QRS до конца зубца T.
- Корригированный QTc: Рассчитывается по формуле Базетта (QT/√RR). QTc >450 мс (мужчины), >460 мс (женщины) считается удлиненным.
- Морфология зубца T: Может быть низкоамплитудным, двухфазным или иметь зазубрины.
- Риск Torsades de Pointes: При значительном удлинении QTc (>500 мс) и наличии других факторов риска.
4. Методы лечения
Неотложная терапия при Torsades de Pointes:
- Дефибрилляция при нестабильной гемодинамике.
- Магния сульфат 1-2 г в/в болюсно (даже при нормальном уровне магния).
- Временная электрокардиостимуляция с учащением ритма (overdrive pacing) - для укорочения интервала QT.
- Изопротеренол в/в - для увеличения ЧСС (осторожно при врожденном СУИQT).
Длительная терапия и профилактика:
- **Устранение причин:** Отмена препаратов, удлиняющих QT; коррекция электролитных нарушений (калий, магний, кальций).
- **Бета-адреноблокаторы:** Основная терапия при врожденном СУИQT для снижения риска аритмий.
- **Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД):** При высоком риске внезапной сердечной смерти (перенесенная Torsades de Pointes, синкопе, высокая степень удлинения QT).
- Модификация образа жизни и избегание провоцирующих факторов.
АВ-блокады (Атриовентрикулярные блокады)
1. Описание нарушения ритма
Атриовентрикулярные блокады - нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам через АВ-узел. Классифицируются по степеням: I степень (удлинение PR), II степень (периодическое выпадение QRS), III степень (полная блокада с АВ-диссоциацией).
2. Причины возникновения
- Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда
- Дегенеративные заболевания проводящей системы
- Медикаментозные: бета-блокаторы, дигоксин, верапамил
- Миокардит и кардиомиопатии
- Врожденные пороки сердца
- Кардиохирургические вмешательства
3. ЭКГ в 12 отведениях
- I степень: PR >200 мс, все P проводятся
- II степень Мобитц I: Прогрессивное удлинение PR
- II степень Мобитц II: Постоянный PR, внезапное выпадение QRS
- III степень: Полная АВ-диссоциация
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- Атропин 0,5-1 мг в/в при острой блокаде
- Отмена препаратов, замедляющих АВ-проведение
Электрокардиостимуляция:
- Постоянная ЭКС при АВ-блокаде III степени с симптомами
- ЭКС при АВ-блокаде II степени Мобитц II
Правая блокада ножки пучка Гиса (ПБПНГ)
1. Описание нарушения ритма
Правая блокада ножки пучка Гиса (ПБПНГ) - это нарушение проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса, что приводит к задержке активации правого желудочка. Левый желудочек активируется нормально, а затем возбуждение распространяется на правый желудочек аномальным путем.
2. Причины возникновения
- Часто встречается у здоровых лиц и может быть вариантом нормы.
- Заболевания сердца и легких: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), врожденные пороки сердца (например, дефект межпредсердной перегородки).
- Миокардит, кардиомиопатии.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Продолжительность QRS: Увеличена до ≥120 мс (при полной блокаде).
- Отведения V1-V3: Морфология QRS типа "rSR'", "rsR'" или "RSR'" ("уши кролика" в V1), широкий зубец S в V1-V3.
- Отведения I, aVL, V5-V6: Широкий, зазубренный или сглаженный зубец S.
- Изменения зубца T: Дискордантные (отрицательные) в V1-V3.
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- Изолированная ПБПНГ у асимптомных лиц не требует специфического лечения.
- Лечение основного заболевания, если оно выявлено (например, ИБС, ХОБЛ).
Инвазивные методы:
- Электрокардиостимуляция обычно не показана при изолированной ПБПНГ. Может рассматриваться при сочетании с другими нарушениями проведения (например, АВ-блокадой высокой степени).
Полная левая блокада ножки пучка Гиса (ЛБПНГ)
1. Описание нарушения ритма
Полная левая блокада ножки пучка Гиса (ЛБПНГ) - это нарушение проведения электрического импульса по левой ножке пучка Гиса, что приводит к задержке активации левого желудочка. Возбуждение сначала распространяется на правый желудочек, а затем на левый желудочек аномальным путем.
2. Причины возникновения
- Почти всегда свидетельствует о наличии структурного заболевания сердца: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца (особенно аортальные), кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая), миокардит, сердечная недостаточность.
- Редко встречается у здоровых лиц.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Продолжительность QRS: Увеличена до ≥120 мс (при полной блокаде), часто >140 мс.
- Отведения I, aVL, V5-V6: Широкий, зазубренный или сглаженный зубец R, отсутствие зубца Q.
- Отведения V1-V3: Широкие, глубокие зубцы S (или QS-комплексы), отсутствие зубца R.
- Изменения зубца ST-T: Дискордантные (отрицательные) в отведениях с преобладающим R (I, aVL, V5-V6) и положительные в отведениях с преобладающим S (V1-V3).
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- ЛБПНГ почти всегда требует тщательного обследования для выявления основного заболевания сердца.
- Лечение направлено на основное заболевание (например, контроль АД, терапия ИБС, сердечной недостаточности).
Инвазивные методы:
- **Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT):** Может быть показана пациентам с сердечной недостаточностью, сниженной фракцией выброса левого желудочка и широким комплексом QRS (часто при ЛБПНГ) для улучшения сократительной функции сердца и уменьшения симптомов.
- Электрокардиостимуляция может быть показана при развитии сопутствующих АВ-блокад высокой степени.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ)
1. Описание нарушения ритма
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ), также известная как левый передний гемиблок, представляет собой нарушение проведения электрического импульса по передней ветви левой ножки пучка Гиса. Это приводит к задержке активации передне-верхних отделов левого желудочка и отклонению электрической оси сердца влево.
2. Причины возникновения
- Ишемическая болезнь сердца (наиболее частая причина).
- Артериальная гипертензия.
- Клапанные пороки сердца (особенно аортальные).
- Кардиомиопатии.
- Миокардит.
- Может встречаться у здоровых лиц, особенно у пожилых, без значимой структурной патологии.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Отклонение электрической оси сердца влево: Часто между -30° и -90°.
- Комплекс QRS: Обычно нормальной продолжительности (<120 мс), но может быть немного уширен.
- Отведения I, aVL: Морфология "qR" (небольшой Q, высокий R).
- Отведения II, III, aVF: Морфология "rS" (небольшой R, глубокий S).
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- Изолированная БПВЛНПГ у асимптомных лиц не требует специфического лечения.
- Лечение основного заболевания сердца, если оно выявлено.
Инвазивные методы:
- Электрокардиостимуляция обычно не показана.
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ)
1. Описание нарушения ритма
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ), также известная как левый задний гемиблок, представляет собой нарушение проведения электрического импульса по задней ветви левой ножки пучка Гиса. Это приводит к задержке активации задне-нижних отделов левого желудочка и отклонению электрической оси сердца вправо.
2. Причины возникновения
- Встречается реже, чем БПВЛНПГ, так как задняя ветвь имеет двойное кровоснабжение.
- Часто ассоциирована с более серьезными заболеваниями: обширный инфаркт миокарда (особенно нижний), гипертрофия правого желудочка, легочное сердце.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Отклонение электрической оси сердца вправо: Часто между +90° и +180° (при исключении других причин правограмматизма).
- Комплекс QRS: Обычно нормальной продолжительности (<120 мс), но может быть немного уширен.
- Отведения II, III, aVF: Морфология "qR" (небольшой Q, высокий R).
- Отведения I, aVL: Морфология "rS" (небольшой R, глубокий S).
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- Изолированная БЗВЛНПГ не требует лечения, но всегда требует тщательного поиска основного заболевания сердца.
- Лечение направлено на основную кардиальную патологию.
Инвазивные методы:
- Электрокардиостимуляция обычно не показана.
Бифасцикулярная блокада (ПБПНГ + БПВЛНПГ)
1. Описание нарушения ритма
Бифасцикулярная блокада (ПБПНГ + БПВЛНПГ) - это комбинированное нарушение проведения, включающее полную блокаду правой ножки пучка Гиса и блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса. Это означает нарушение проведения по двум из трех основных ветвей проводящей системы (правой ножке и передней ветви левой).
2. Причины возникновения
- Часто ассоциирована с распространенным органическим заболеванием сердца: ИБС, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца.
- Прогрессирование дегенеративных изменений в проводящей системе.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Признаки ПБПНГ: Широкий QRS (≥120 мс), морфология "rSR'" в V1-V3, широкий S в I, aVL, V5-V6.
- Признаки БПВЛНПГ: Отклонение электрической оси сердца влево (между -30° и -90°).
- Сочетание этих двух паттернов.
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- Лечение основного заболевания сердца.
Инвазивные методы:
- **Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС):** Может быть показана при наличии симптомов (синкопе, пресинкопе) или прогрессировании до АВ-блокады высокой степени (например, II степени Мобитц II или III степени).
- Прогностически бифасцикулярная блокада имеет повышенный риск развития полной АВ-блокады, особенно при наличии сопутствующих симптомов или признаков дисфункции синусового узла.
Бифасцикулярная блокада (ПБПНГ + БЗВЛНПГ)
1. Описание нарушения ритма
Бифасцикулярная блокада (ПБПНГ + БЗВЛНПГ) - это комбинированное нарушение проведения, включающее полную блокаду правой ножки пучка Гиса и блокаду задней ветви левой ножки пучка Гиса. Это означает нарушение проведения по двум из трех основных ветвей проводящей системы (правой ножке и задней ветви левой).
2. Причины возникновения
- Часто ассоциирована с обширным органическим заболеванием сердца: ИБС, инфаркт миокарда (особенно нижний), кардиомиопатии.
- Прогрессирование дегенеративных изменений в проводящей системе.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Признаки ПБПНГ: Широкий QRS (≥120 мс), морфология "rSR'" в V1-V3, широкий S в I, aVL, V5-V6.
- Признаки БЗВЛНПГ: Отклонение электрической оси сердца вправо (между +90° и +180°).
- Сочетание этих двух паттернов.
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- Лечение основного заболевания сердца.
Инвазивные методы:
- **Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС):** Показана при наличии симптомов (синкопе, пресинкопе) или прогрессировании до АВ-блокады высокой степени (особенно если есть сопутствующая АВ-блокада I степени, что указывает на поражение трех ветвей).
Трехпучковая блокада
1. Описание нарушения ритма
Трехпучковая блокада - это нарушение проведения электрического импульса по всем трем основным ветвям проводящей системы сердца: правой ножке пучка Гиса, передней ветви левой ножки и задней ветви левой ножки. Обычно это проявляется как бифасцикулярная блокада (например, ПБПНГ + БПВЛНПГ) в сочетании с удлинением интервала PR (АВ-блокада I степени), что указывает на замедление проведения по оставшемуся, не блокированному участку.
2. Причины возникновения
- Всегда ассоциирована с тяжелым, обширным органическим поражением сердца: обширный инфаркт миокарда, тяжелые кардиомиопатии, дегенеративные заболевания проводящей системы.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Сочетание бифасцикулярной блокады: Например, ПБПНГ + БПВЛНПГ (или БЗВЛНПГ).
- **Плюс АВ-блокада I степени:** Удлинение интервала PR (>200 мс).
- Может также проявляться чередованием различных блокад или переходом в полную АВ-блокаду.
4. Методы лечения
Медикаментозная терапия:
- Лечение основного, часто тяжелого, заболевания сердца.
Инвазивные методы:
- **Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС):** Часто показана, особенно при наличии симптомов (синкопе, пресинкопе) или при прогрессировании до АВ-блокады II или III степени, из-за высокого риска развития полной АВ-блокады и внезапной сердечной смерти.
Инфаркт миокарда передней стенки
1. Описание инфаркта
Инфаркт миокарда передней стенки возникает при окклюзии передней нисходящей артерии (ПНА) левой коронарной артерии. Это один из наиболее обширных и прогностически неблагоприятных типов инфаркта, так как ПНА кровоснабжает большую часть левого желудочка, межжелудочковую перегородку и часто часть верхушки.
2. Причины возникновения
- Атеросклероз коронарных артерий с тромбозом ПНА.
- Реже: спазм коронарной артерии, расслоение аорты, эмболия.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Подъем сегмента ST: В отведениях V1-V6 (чем больше отведений, тем обширнее инфаркт).
- Патологический зубец Q: В тех же отведениях.
- Отрицательный зубец T: Появляется позже.
- Зеркальные изменения: Депрессия ST в отведениях нижней стенки (II, III, aVF) может указывать на обширный передний инфаркт.
4. Методы лечения
Неотложная терапия:
- Реперфузионная терапия: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или тромболизис.
- Кислород, нитраты, анальгетики (морфин), антиагреганты, бета-блокаторы.
Длительная терапия:
- Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), статины, ингибиторы АПФ/БРА, бета-блокаторы.
- Реабилитация.
Инфаркт миокарда нижней стенки
1. Описание инфаркта
Инфаркт миокарда нижней стенки возникает при окклюзии правой коронарной артерии (ПКА) или, реже, огибающей артерии (ОА). Чаще всего ассоциирован с брадикардиями и АВ-блокадами из-за кровоснабжения ПКА АВ-узла.
2. Причины возникновения
- Атеросклероз коронарных артерий с тромбозом ПКА или ОА.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Подъем сегмента ST: В отведениях II, III, aVF. Наибольший подъем в III отведении часто указывает на поражение ПКА.
- Патологический зубец Q: В отведениях II, III, aVF.
- Зеркальные изменения: Депрессия ST в отведениях I, aVL.
- Часто ассоциирован: С инфарктом правого желудочка (проверить V3R, V4R) и задней стенки (V7-V9).
4. Методы лечения
Неотложная терапия:
- Реперфузионная терапия: ЧКВ или тромболизис.
- Осторожность с нитратами и диуретиками при подозрении на инфаркт правого желудочка (могут вызвать гипотензию).
- При брадикардии/блокадах - атропин, временная ЭКС.
Длительная терапия:
- ДАТТ, статины, ингибиторы АПФ/БРА, бета-блокаторы (осторожно при блокаде).
Инфаркт миокарда боковой стенки
1. Описание инфаркта
Инфаркт миокарда боковой стенки возникает при окклюзии огибающей артерии (ОА) или ее ветвей. Может быть изолированным или, чаще, сочетаться с передним или нижним инфарктом.
2. Причины возникновения
- Атеросклероз коронарных артерий с тромбозом ОА или ее ветвей.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Подъем сегмента ST: В отведениях I, aVL, V5, V6.
- Патологический зубец Q: В тех же отведениях.
- Зеркальные изменения: Депрессия ST в отведениях III, aVF (при обширном боковом).
4. Методы лечения
Неотложная терапия:
- Реперфузионная терапия: ЧКВ или тромболизис.
- Стандартная терапия ОКС.
Длительная терапия:
- ДАТТ, статины, ингибиторы АПФ/БРА, бета-блокаторы.
Инфаркт миокарда задней стенки
1. Описание инфаркта
Изолированный инфаркт миокарда задней стенки (истинный задний инфаркт) встречается относительно редко и часто сочетается с нижним или боковым инфарктом. Возникает при окклюзии доминантной ОА или ПКА. Диагностика может быть затруднена на стандартной ЭКГ.
2. Причины возникновения
- Атеросклероз коронарных артерий с тромбозом ОА или ПКА.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Прямые признаки на стандартной ЭКГ отсутствуют: Не видно подъема ST в привычных отведениях.
- Зеркальные изменения: Важные признаки:
- Депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3.
- Высокий, широкий зубец R в V1-V3 (зеркальное отражение патологического Q в задних отведениях).
- Положительный зубец T в V1-V3.
- Для подтверждения: Требуются дополнительные задние отведения (V7, V8, V9), где будет виден подъем ST.
4. Методы лечения
Неотложная терапия:
- Реперфузионная терапия: ЧКВ или тромболизис.
- Стандартная терапия ОКС, с учетом осторожности применения нитратов при возможном сочетании с ИМ правого желудочка.
Длительная терапия:
- ДАТТ, статины, ингибиторы АПФ/БРА, бета-блокаторы.
Инфаркт миокарда правого желудочка
1. Описание инфаркта
Инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) почти всегда сочетается с инфарктом нижней стенки левого желудочка и вызывается окклюзией проксимального отдела правой коронарной артерии. Это приводит к нарушению насосной функции правого желудочка, снижению его наполнения и, как следствие, снижению сердечного выброса.
2. Причины возникновения
- Окклюзия проксимального отдела правой коронарной артерии.
3. ЭКГ в 12 отведениях
- Подъем сегмента ST: В правых грудных отведениях V3R и/или V4R (наиболее чувствительный и специфичный признак).
- Сочетание с признаками инфаркта нижней стенки (подъем ST в II, III, aVF).
- Может наблюдаться депрессия ST в V1.
4. Методы лечения
Неотложная терапия:
- **Критически важно:** Поддержание преднагрузки правого желудочка.
- **Избегать:** Нитратов (могут вызвать тяжелую гипотензию), диуретиков.
- **Назначить:** Инфузионную терапию (0.9% NaCl) для увеличения преднагрузки.
- Реперфузионная терапия: ЧКВ или тромболизис.
- При брадикардии/блокадах - атропин, временная ЭКС.
Длительная терапия:
- ДАТТ, статины, ингибиторы АПФ/БРА (осторожно), бета-блокаторы (осторожно).