Форма рецептурного бланка № 107-1/у

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Наименование (штамп)
медицинской организации

Наименование (штамп) индивидуального
предпринимателя (указать адрес, номер
и дату лицензии, наименование
органа государственной власти, выдавшего
лицензию)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
Форма № 107-1/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 ноября 2021 г. № 1094н

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

«» 20 г. «» 20 г.

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)

пациента

Дата рождения

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки)

руб.|коп.|Rp.

Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года ( )

(нужное подчеркнуть) (указать количество дней)