Субоптимальная бивентрикулярная стимуляция при сердечной ресинхронизирующей терапии вследствие конкуренции с собственным атриовентрикулярным проведением: оптимизация программирования или аблация атриовентрикулярного узла?
Доля эффективной бивентрикулярной стимуляции — ключевой управляемый детерминант эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Крупные исследования показали, что максимальный клинический эффект достигается при доле стимуляции, приближающейся к 98–99 % и выше. Одна из частых причин её снижения — конкуренция навязанного ритма с сохранным собственным атриовентрикулярным (АВ) проведением: при синусовом ритме собственный импульс опережает запрограммированный бивентрикулярный стимул или сливается с ним. В лекции систематизирована доказательная база, рассмотрены механизмы и структура причин потери стимуляции, а также разграничены тактические подходы. Показано, что при синусовом ритме с интактным проведением низкая доля стимуляции является прежде всего задачей программирования устройства, тогда как аблация АВ-узла в сочетании с СРТ обоснована главным образом при постоянной фибрилляции предсердий с неконтролируемым желудочковым ответом и в синусовом ритме остаётся крайней мерой. Приведён практический алгоритм действий.
Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия; бивентрикулярная стимуляция; процент бивентрикулярной стимуляции; атриовентрикулярное проведение; аблация атриовентрикулярного узла; фибрилляция предсердий; программирование электрокардиостимулятора.
Введение
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) улучшает качество жизни, способствует обратному ремоделированию и повышает выживаемость у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка, широким комплексом QRS и признаками электрической диссинхронии. Однако клинический эффект ресинхронизации реализуется лишь тогда, когда навязанная бивентрикулярная стимуляция фактически замещает собственную желудочковую активацию практически в каждом сердечном цикле. Чем выше доля эффективной бивентрикулярной стимуляции, тем полнее раскрывается потенциал метода [1, 2].
В реальной практике эта доля нередко оказывается ниже целевых значений. Одна из частых и при этом плохо распознаваемых причин — конкуренция навязанного ритма с сохранным собственным атриовентрикулярным (АВ) проведением: при синусовом ритме и интактном АВ-узле собственный импульс достигает желудочков раньше запрограммированного бивентрикулярного стимула либо сливается с ним, и ресинхронизация утрачивается. Перед клиницистом встаёт практический вопрос: считать ли такую ситуацию показанием к аблации АВ-узла — или это в первую очередь задача программирования устройства? Настоящая лекция систематизирует доказательную базу и предлагает практический алгоритм действий.
1.Процент бивентрикулярной стимуляции как детерминант эффективности СРТ
Зависимость эффекта СРТ от доли бивентрикулярной стимуляции продемонстрирована в ряде крупных работ. В ретроспективном анализе B. Koplan и соавт. (n = 1812) наибольшая выгода наблюдалась при доле стимуляции выше 92 %: у пациентов со стимуляцией 93–100 % риск смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности был на 44 % ниже, чем при стимуляции ≤ 92 % [1]. Примечательно, что пациенты с предсердными аритмиями в анамнезе достоверно чаще имели стимуляцию ≤ 92 %, что уже тогда указывало на аритмическую конкуренцию как ключевую причину её потери [1].
Анализ системы дистанционного мониторинга LATITUDE, охвативший 36 935 пациентов, уточнил верхнюю границу: наибольшее снижение смертности достигалось при доле бивентрикулярной стимуляции выше приблизительно 98,5 %, причём дальнейшее увеличение процента стимуляции сопровождалось дополнительным улучшением выживаемости [2]. Именно поэтому в клинической практике в качестве ориентира принят диапазон 98–99 % и выше, а не условные «более 90 %».
Существенная оговорка касается того, что именно измеряется. Счётчик устройства регистрирует процент поданных бивентрикулярных стимулов, но не гарантирует, что каждый из них привёл к эффективному захвату обоих желудочков. Сливные и псевдосливные комплексы, когда стимул накладывается на уже начавшуюся собственную деполяризацию, могут учитываться счётчиком как навязанные, не обеспечивая полноценной ресинхронизации. Поэтому формально высокий процент по счётчику способен завышать истинную долю эффективной стимуляции, и разбор недостаточного эффекта СРТ следует начинать с верификации эффективного захвата — по морфологии стимулированного комплекса QRS и соответствующим алгоритмам устройства, — а не с одной лишь цифры счётчика.
2.Почему снижается доля бивентрикулярной стимуляции
Структура причин потери бивентрикулярной стимуляции охарактеризована в работе A. Cheng и соавт., где с помощью автоматического анализа диагностических данных устройств оценено большое число пациентов. Доля стимуляции < 98 % выявлена у 40,7 % больных. Среди эпизодов потери, объяснённых диагностикой устройства, на предсердные тахиаритмии и фибрилляцию предсердий пришлось 30,6 %, на желудочковую экстрасистолию — 16,6 %, на устойчивые эпизоды потери (≥ 10 последовательных сокращений) — 8,6 % [3]. При этом неадекватно запрограммированные интервалы АВ-задержки (sensed/paced, SAV/PAV) обусловливали 34,5 % всех эпизодов желудочкового сенсинга и оказались ведущей причиной именно устойчивой потери стимуляции; по мере утяжеления потери вклад как предсердных аритмий, так и неоптимальной АВ-задержки возрастал [3].
Таким образом, причины снижения доли бивентрикулярной стимуляции можно сгруппировать следующим образом: предсердные тахиаритмии (прежде всего фибрилляция предсердий) с частым желудочковым ответом; конкуренция собственного АВ-проведения при синусовом ритме, тесно связанная с программированием АВ-задержки; желудочковая экстрасистолия; нарушения сенсинга и собственно настроек устройства; технические причины (дислокация или дисфункция левожелудочкового электрода). Принципиально, что доминирующий механизм определяет тактику (табл. 1): при синусовом ритме с интактным проведением речь идёт прежде всего о программировании, тогда как при фибрилляции предсердий с неконтролируемым ответом на первый план выходит контроль ритма и желудочкового ответа.
| Причина снижения доли БиВ-стимуляции | Частота / комментарий | Тактика |
|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий и предсердные тахиаритмии с частым желудочковым ответом | 30,6 % эпизодов потери; ведущая причина в целом | Контроль частоты; при рефрактерности — аблация АВ-узла + СРТ |
| Конкуренция собственного АВ-проведения / неоптимальная АВ-задержка (SAV/PAV) | Интервалы SAV/PAV — 34,5 % эпизодов желудочкового сенсинга; ведущая причина устойчивой потери | Укоротить АВ-задержку (sensed/paced); отключить алгоритмы AV-prefer (AVS+, гистерезис) |
| Желудочковая экстрасистолия | 16,6 % эпизодов потери | Оптимизировать антиаритмическую терапию; при рефрактерности — аблация очага ЖЭ |
| Устойчивые эпизоды потери (≥ 10 сокращений), нарушения сенсинга, дисфункция/дислокация ЛЖ-электрода | 8,6 % эпизодов потери (для ≥ 10 сокращений); прочее — технические причины | Перепрограммирование сенсинга; контроль положения и параметров электрода |
3.Тактика при синусовом ритме: оптимизация программирования
Ключевой инструмент при конкуренции с собственным проведением — укорочение АВ-задержки. Запрограммированные интервалы (как paced, так и sensed) должны быть короче собственного времени АВ-проведения, чтобы бивентрикулярный стимул опережал спонтанную деполяризацию желудочков. Одновременно следует помнить о компромиссе: чрезмерно короткая АВ-задержка ухудшает диастолическое наполнение и снижает вклад предсердной систолы, поэтому интервал подбирается как минимально достаточный для устойчивого опережения собственного проведения, а не максимально короткий.
Не менее важно отключить алгоритмы, поощряющие собственное АВ-проведение. Такие функции (поиск и гистерезис АВ-задержки, алгоритмы предпочтения собственного проведения) разрабатывались для минимизации правожелудочковой стимуляции у пациентов без показаний к ресинхронизации и в контексте СРТ контрпродуктивны: они периодически удлиняют АВ-задержку и «отдают» проведение собственному узлу. В устройствах Boston Scientific к этой группе относится, в частности, алгоритм AV Search+ (AVS+) и связанный с ним гистерезис АВ-задержки — при СРТ их следует деактивировать. То, что неоптимальные интервалы SAV/PAV являются ведущей причиной устойчивой потери стимуляции [3], напрямую подтверждает приоритет именно программной коррекции.
Дополнительно применяют фармакологическое замедление АВ-проведения и контроль частоты: бета-адреноблокаторы не только снижают частоту синусового ритма, но и удлиняют собственное АВ-проведение, облегчая опережающую бивентрикулярную стимуляцию; при этом следует избегать избыточной брадикардии. Если долю стимуляции снижает частая желудочковая экстрасистолия, оптимизируют антиаритмическую терапию, а при её рефрактерности и доказанной роли эктопии рассматривают катетерную аблацию очага желудочковой экстрасистолии — но не аблацию АВ-узла.
Завершает оптимизацию верификация результата: контролируют не только цифру счётчика, но и эффективность захвата (морфология стимулированного комплекса, доступные алгоритмы оценки эффективной стимуляции), а также повторно анализируют диагностику устройства для исключения сохраняющихся аритмических причин. В подавляющем большинстве случаев синусового ритма перечисленных мер достаточно для достижения целевой доли эффективной бивентрикулярной стимуляции.
4.Место аблации атриовентрикулярного узла
Принципиально иная ситуация складывается при постоянной (или длительно персистирующей) фибрилляции предсердий с неконтролируемым желудочковым ответом, когда нерегулярное и частое собственное проведение не позволяет добиться стабильной бивентрикулярной стимуляции даже при оптимальной медикаментозной терапии. Здесь аблация АВ-узла в сочетании с бивентрикулярной стимуляцией (стратегия «ablate and pace») обеспечивает практически 100 % навязанного ритма и его регулярность.
Доказательную опору этой стратегии дало рандомизированное исследование APAF-CRT (mortality trial). В него включали пациентов с тяжёлосимптомной постоянной фибрилляцией предсердий длительностью более 6 месяцев, узким комплексом QRS (≤ 110 мс) и не менее чем одной госпитализацией по поводу сердечной недостаточности за предшествующий год; 133 больных были рандомизированы на аблацию АВ-узла с СРТ либо на медикаментозный контроль частоты. При медиане наблюдения 29 месяцев общая смертность составила 11 % против 29 % (отношение рисков 0,26; 95 % доверительный интервал 0,10–0,65; число больных, которых необходимо пролечить, — 3,7), причём преимущество не зависело от исходной фракции выброса [4].
Соответственно, в действующих рекомендациях Европейского общества кардиологов по электрокардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии (2021) аблация АВ-узла у пациентов с СРТ и фибрилляцией предсердий рассматривается как обоснованная мера (класс рекомендаций IIa) для обеспечения полноты бивентрикулярной стимуляции при её недостаточном проценте [5].
В синусовом ритме с интактным АВ-узлом аблация АВ-узла ради повышения процента стимуляции остаётся крайней мерой. Её ценой становятся пожизненная зависимость от электрокардиостимулятора и утрата физиологического резерва АВ-проведения, тогда как сама проблема конкуренции, как правило, решается программированием. Реальную, хотя и редкую, нишу составляют пациенты с настолько быстрым собственным АВ-проведением (короткий интервал PR), что навязать бивентрикулярную стимуляцию удаётся лишь нефизиологично короткой АВ-задержкой, ухудшающей наполнение, — и только при условии, что возможности программирования и медикаментозной терапии исчерпаны, а клинически значимое снижение доли стимуляции сохраняется. Вне этих обстоятельств аблация АВ-узла при синусовом ритме обычно не требуется.
5.Практический алгоритм
Обобщённый порядок действий представлен на рисунке 1. Разбор недостаточной доли бивентрикулярной стимуляции целесообразно начинать с верификации эффективного захвата (исключение слияния и псевдослияния), после чего определяется ведущий ритм. При фибрилляции предсердий с неконтролируемым ответом, рефрактерным к медикаментозной терапии, обоснован переход к аблации АВ-узла с СРТ. При синусовом ритме сначала устанавливают и устраняют причину конкуренции — укорачивают АВ-задержку, отключают алгоритмы предпочтения собственного проведения, при необходимости усиливают контроль частоты и корректируют эктопию — и повторно оценивают долю стимуляции. Если цель достигнута, переходят к динамическому наблюдению; аблацию АВ-узла обсуждают лишь в описанных редких рефрактерных случаях.
Заключение
Доля эффективной бивентрикулярной стимуляции — ключевой управляемый детерминант эффективности СРТ, и её следует максимизировать. Однако снижение этого показателя из-за конкуренции с собственным АВ-проведением при синусовом ритме является прежде всего задачей программирования устройства, а не показанием к аблации АВ-узла. Аблация АВ-узла в сочетании с бивентрикулярной стимуляцией обоснованно показана главным образом при постоянной фибрилляции предсердий с неконтролируемым желудочковым ответом, где она улучшает выживаемость [4] и рекомендована как мера класса IIa [5]. В синусовом ритме аблация АВ-узла остаётся крайней мерой для отдельных рефрактерных случаев.
Низкая доля бивентрикулярной стимуляции из-за конкуренции с собственным АВ-проведением в синусовом ритме — это прежде всего задача программирования (укоротить АВ-задержку, отключить алгоритмы AV-prefer, верифицировать эффективный захват), а не показание к аблации. Аблация АВ-узла обоснована главным образом при постоянной ФП с неконтролируемым ответом (APAF-CRT; класс IIa) и в синусовом ритме остаётся крайней мерой.
- Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth M, Christman SA. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol. 2009;53(4):355–360.
- Hayes DL, Boehmer JP, Day JD, Gilliam FR, Heidenreich PA, Seth M, Jones PW, Saxon LA. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm. 2011;8(9):1469–1475.
- Cheng A, Landman SR, Stadler RW. Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32 844 patients. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(5):884–888.
- Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J. 2021;42(46):4731–4739.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427–3520.