Миокардиты
Миокардит — воспалительное заболевание сердечной мышцы, диагностируемое на основании установленных гистологических, иммунологических и иммуногистохимических критериев. Современная клиническая практика столкнулась с изменением этиологического ландшафта миокардитов: помимо классических вирусных агентов (Парвовирус В19, Коксаки), колоссальное значение приобрели SARS-CoV-2 и токсико-иммунные поражения на фоне таргетной терапии в онкологии (ингибиторы иммунных контрольных точек — ICI-миокардиты).
Современные стандарты диагностики
Диагностический поиск базируется на оценке маркеров некроза миокарда (высокочувствительный тропонин I или T), маркеров воспаления (СРБ) и данных визуализации. Золотым стандартом неинвазивной диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.
Рекомендована клинически стабильным пациентам с подозрением на миокардит. Обновленные критерии включают обязательное подтверждение как отека миокарда (T2-взвешенные изображения или Т2-картирование), так и неишемического повреждения миокарда (позднее накопление гадолиния - LGE, или Т1-картирование).
ЭМБ правого или левого желудочка является абсолютным золотым стандартом и строго показана пациентам с необъяснимым, впервые возникшим кардиогенным шоком, тяжелой сердечной недостаточностью (длительностью менее 2 недель), или желудочковыми аритмиями, не поддающимися стандартной терапии (исключение гигантоклеточного и эозинофильного миокардита).
Фармакотерапия: Лечение сердечной недостаточности
При развитии систолической дисфункции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 50%) назначается оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) сердечной недостаточности согласно принципам «квадротерапии».
- Ингибиторы АПФ / БРА / АРНИ (Сакубитрил/Валсартан) — базовая терапия.
- Бета-адреноблокаторы (Бисопролол, Метопролол) — назначаются только после гемодинамической стабилизации пациента (вне острой фазы шока).
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (Спиронолактон, Эплеренон) — антифибротическое действие.
- Ингибиторы SGLT2 (Дапаглифлозин, Эмпаглифлозин) — современный стандарт терапии ХСН любой этиологии для снижения смертности и риска госпитализаций.
Таргетная этиопатогенетическая терапия
Назначение специфической терапии (иммуносупрессии или противовирусной) возможно только после проведения эндомиокардиальной биопсии и исключения активной вирусной репликации в миокарде методом ПЦР.
| Клинический фенотип | Терапевтическая стратегия и препараты |
|---|---|
| Вирус-негативный аутоиммунный миокардит | Иммуносупрессивная терапия: Преднизолон (в стартовой дозе 1 мг/кг/сут с постепенным снижением) в комбинации с Азатиоприном (1-2 мг/кг/сут). Длительность терапии составляет от 6 до 12 месяцев. |
| Гигантоклеточный миокардит | Жизнеугрожающее состояние. Требует немедленной агрессивной комбинированной иммуносупрессии: Циклоспорин А + Внутривенные глюкокортикостероиды + Микофенолата мофетил. Показано раннее рассмотрение вопроса о механической поддержке кровообращения (ЭКМО) и трансплантации сердца. |
| Эозинофильный миокардит | Основа терапии — высокие дозы кортикостероидов. При недостаточной эффективности — Меполизумаб (антитело к ИЛ-5) или цитостатики. |
| ICI-индуцированный миокардит (Осложнение онкотерапии) |
Немедленная отмена иммунных ингибиторов (Ниволумаб, Пембролизумаб и др.). Пульс-терапия Метилпреднизолоном (1000 мг/сут в/в). При рефрактерности — Инфликсимаб, Абатацепт или Микофенолата мофетил. |
- НПВС (ибупрофен, диклофенак) не рекомендуются для рутинного лечения острого миокардита из-за риска усугубления дисфункции миокарда (исключение — доказанный сопутствующий перикардит).
- Физические нагрузки: Всем пациентам строго запрещены соревновательные и интенсивные физические нагрузки минимум на 3–6 месяцев до нормализации ФВ ЛЖ, биомаркеров и отсутствия аритмий по данным Холтеровского мониторирования.