Сахарный диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

Доклад для врачебной аудитории

1. Введение и актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) — одно из главных независимых заболеваний, определяющих сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в мире. По данным крупных эпидемиологических исследований, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с СД 2 типа в 2–4 раза выше, чем у лиц без диабета, а сердечно-сосудистые осложнения остаются основной причиной смерти этой категории больных, обусловливая до 50–80% всех летальных исходов.

Важная клиническая особенность: у пациентов с сахарным диабетом сердечно-сосудистое поражение часто развивается раньше, протекает более распространённо (многососудистое поражение) и клинически более скрыто — в том числе за счёт диабетической автономной нейропатии, маскирующей типичные симптомы ишемии. Именно поэтому современные клинические рекомендации приравнивают СД 2 типа по уровню сердечно-сосудистого риска к уже состоявшейся ишемической болезни сердца.

2. Патофизиологические механизмы поражения сердечно-сосудистой системы при диабете

В основе сердечно-сосудистых осложнений диабета лежит сочетание нескольких взаимоусиливающих механизмов:

2.1. Хроническая гипергликемия и гликирование белков

• образование конечных продуктов гликирования (AGE), которые накапливаются в стенке сосудов, коллагене и базальных мембранах, нарушая их структуру и эластичность;
• активация рецепторов к AGE (RAGE), запускающая провоспалительные и профиброзные сигнальные каскады;
• усиление оксидативного стресса за счёт избыточной продукции активных форм кислорода в условиях повышенной глюкозной нагрузки на клетки.

2.2. Эндотелиальная дисфункция

Гипергликемия снижает биодоступность оксида азота, нарушает вазодилатацию и способствует прокоагулянтному, провоспалительному состоянию эндотелия — это одно из самых ранних и ключевых звеньев сосудистого повреждения при диабете, предшествующее развитию клинически значимого атеросклероза.

2.3. Дислипидемия при диабете

Для СД 2 типа характерна так называемая атерогенная диабетическая дислипидемия: повышение уровня триглицеридов, снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и преобладание мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), обладающих повышенной атерогенностью даже при формально нормальном общем уровне холестерина.

2.4. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия

Инсулинорезистентность сопровождается активацией симпатической нервной системы, задержкой натрия и жидкости, пролиферацией гладкомышечных клеток сосудистой стенки — все эти факторы способствуют развитию и прогрессированию артериальной гипертензии и атеросклероза.

2.5. Провоспалительное и протромботическое состояние

При СД повышен уровень провоспалительных цитокинов (С-реактивный белок, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α), а также нарушен баланс свёртывающей системы крови — повышена активность фактора активации тромбоцитов и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), что увеличивает склонность к тромбообразованию.

Совокупность этих механизмов приводит к двум параллельным типам сосудистого поражения — макроангиопатии (ускоренный атеросклероз крупных и средних артерий) и микроангиопатии (поражение мелких сосудов, в том числе сосудов, питающих сам миокард).

3. Ишемическая болезнь сердца и острый инфаркт миокарда

• У пациентов с СД атеросклероз развивается раньше, прогрессирует быстрее и чаще носит многососудистый и диффузный характер, с частым вовлечением дистальных отделов коронарных артерий, что затрудняет реваскуляризацию.
• Из-за диабетической автономной нейропатии значительная часть эпизодов ишемии миокарда у таких пациентов протекает безболево («немая» ишемия), что задерживает диагностику и увеличивает риск внезапного тяжёлого события.
• Инфаркт миокарда у пациентов с диабетом сопровождается более высокой госпитальной и отдалённой летальностью, более частым развитием острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока по сравнению с пациентами без диабета.
• После перенесённого инфаркта миокарда у пациентов с СД выше риск повторных сердечно-сосудистых событий и ниже эффективность стандартной реваскуляризации из-за диффузного характера поражения сосудов.

4. Артериальная гипертензия

• Артериальная гипертензия встречается у пациентов с СД 2 типа значительно чаще, чем в общей популяции, и нередко предшествует манифестации диабета, являясь частью единого метаболического синдрома.
• Сочетание диабета и гипертензии многократно увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта, диабетической нефропатии и ретинопатии — эти два состояния взаимно потенцируют сосудистое повреждение.
• У пациентов с диабетом чаще регистрируется нарушение суточного профиля артериального давления (отсутствие ночного снижения давления), что само по себе служит независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений.

5. Диабетическая кардиомиопатия и хроническая сердечная недостаточность

• Сахарный диабет способен вызывать структурные и функциональные изменения миокарда независимо от наличия ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии — это состояние обозначают как диабетическую кардиомиопатию.
• В основе лежат микрососудистое поражение миокарда, накопление конечных продуктов гликирования в сердечной мышце, нарушение энергетического метаболизма кардиомиоцитов и развитие интерстициального фиброза.
• Клинически диабетическая кардиомиопатия чаще проявляется диастолической дисфункцией и сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса, хотя при присоединении ишемической болезни развивается и систолическая дисфункция.
• Сахарный диабет — один из наиболее значимых независимых факторов риска развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности любой этиологии, а сочетание этих двух состояний существенно ухудшает прогноз.

6. Нарушения сердечного ритма

• У пациентов с СД повышен риск развития фибрилляции предсердий, что связывают со структурным и электрическим ремоделированием предсердий на фоне хронической гипергликемии, воспаления и сопутствующей артериальной гипертензии.
• Диабетическая автономная нейропатия нарушает вегетативную регуляцию сердечного ритма, снижает вариабельность сердечного ритма и ассоциирована с повышенным риском жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
• Удлинение интервала QT, чаще выявляемое у пациентов с длительным течением диабета, дополнительно повышает электрическую нестабильность миокарда.

7. Цереброваскулярные осложнения

• Сахарный диабет повышает риск ишемического инсульта в 1,5–3 раза за счёт ускоренного атеросклероза церебральных и прецеребральных артерий, а также склонности к тромбообразованию.
• Инсульты у пациентов с диабетом протекают тяжелее, сопровождаются более выраженным неврологическим дефицитом, худшим функциональным восстановлением и более высокой смертностью по сравнению с пациентами без диабета.
• Хроническая гипергликемия в остром периоде инсульта сама по себе ухудшает прогноз независимо от предшествующего статуса по диабету.

8. Поражение периферических артерий

Диабет — одна из ведущих причин атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. В сочетании с диабетической полинейропатией это формирует основу синдрома диабетической стопы и значительно повышает риск ампутаций. Периферический атеросклероз при этом часто служит маркером системного, в том числе коронарного, атеросклеротического поражения.

9. Внезапная сердечная смерть

Сочетание безболевой ишемии миокарда, диабетической автономной нейропатии, удлинения интервала QT и повышенной склонности к желудочковым аритмиям создаёт у пациентов с длительным течением сахарного диабета повышенный риск внезапной сердечной смерти, нередко без предшествующих клинических симптомов.

10. Оценка сердечно-сосудистого риска и скрининг

Учитывая высокую распространённость субклинического поражения сердца и сосудов при диабете, целесообразны:

• регулярная оценка традиционных факторов риска (артериальное давление, липидный профиль, курение, масса тела) при каждом визите;
• ЭКГ в покое, а при наличии показаний — нагрузочные пробы или визуализирующие методы диагностики ишемии, в том числе с учётом возможной безболевой формы;
• оценка функции почек (микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации) как маркера общего сосудистого риска;
• целенаправленный опрос и обследование на предмет автономной нейропатии (вариабельность сердечного ритма, ортостатическая проба) у пациентов с длительным стажем диабета.

11. Подходы к снижению сердечно-сосудистого риска

11.1. Контроль гликемии

Поддержание целевых индивидуализированных значений гликированного гемоглобина снижает риск микрососудистых осложнений; влияние строгого гликемического контроля на макрососудистые события менее выражено и реализуется преимущественно при длительном наблюдении и раннем начале лечения, тогда как чрезмерно агрессивная коррекция у пациентов с уже имеющимися ССЗ может быть сопряжена с повышенным риском гипогликемий.

11.2. Сахароснижающие препараты с доказанным сердечно-сосудистым эффектом

Ряд современных классов сахароснижающих препаратов (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1) в крупных исследованиях продемонстрировали снижение частоты сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности независимо от степени снижения гликемии, что обусловило их широкое включение в современные схемы лечения пациентов с СД и сопутствующими ССЗ.

11.3. Коррекция артериального давления и липидного профиля

Достижение целевых значений артериального давления и уровня холестерина ЛПНП (как правило, с применением статинов) у пациентов с диабетом — одно из наиболее эффективных направлений снижения сердечно-сосудистого риска, сопоставимое по значимости с контролем самой гликемии.

11.4. Модификация образа жизни

Снижение массы тела, регулярная физическая активность, отказ от курения и рациональное питание одновременно улучшают гликемический контроль и напрямую снижают сердечно-сосудистый риск.

11.5. Антитромбоцитарная терапия

Применяется по показаниям с учётом индивидуальной оценки риска сердечно-сосудистых событий и риска кровотечений, преимущественно у пациентов с уже установленным атеросклеротическим поражением.

12. Практические рекомендации для врача

1. Рассматривать сахарный диабет 2 типа как эквивалент высокого сердечно-сосудистого риска и проводить регулярную комплексную оценку сердечно-сосудистого статуса, а не только контроль гликемии.
2. Учитывать возможность безболевой ишемии миокарда у пациентов с длительным течением диабета и низким порогом настороженности расширять диагностический поиск при неспецифических жалобах.
3. При выборе сахароснижающей терапии у пациентов с сопутствующими ССЗ отдавать предпочтение классам препаратов с доказанным кардио- и нефропротективным эффектом.
4. Одновременно и не менее активно, чем гликемию, корректировать артериальное давление и липидный профиль.
5. Включать в план наблюдения оценку диабетической автономной нейропатии и периферического атеросклероза как маркеров системного сосудистого риска.

13. Заключение

Сахарный диабет — не изолированное эндокринное заболевание, а системный фактор ускоренного сосудистого повреждения, затрагивающий практически весь спектр сердечно-сосудистой патологии: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, диабетическую кардиомиопатию и хроническую сердечную недостаточность, нарушения сердечного ритма, цереброваскулярные и периферические сосудистые осложнения, а также риск внезапной сердечной смерти. В основе этих осложнений лежат хроническая гипергликемия, эндотелиальная дисфункция, атерогенная дислипидемия, инсулинорезистентность и хроническое воспалительное и протромботическое состояние.

Современный подход к ведению пациента с диабетом требует комплексной, а не изолированной коррекции гликемии, артериального давления и липидного профиля, с учётом кардио- и нефропротективных свойств конкретных сахароснижающих препаратов, что делает сердечно-сосудистую профилактику неотъемлемой и равноценной частью лечения сахарного диабета.