Антикоагулянтная и гипотензивная терапии у пациентов на программном гемодиализе
Клинический доклад для врачей: нефрологов, кардиологов, реаниматологов. Выбор антикоагулянтов (контур и системная терапия), контроль АД с учётом суррогатного сухого веса, диализируемость препаратов и профилактика критических осложнений при ХБП G5D (на основе рекомендаций KDIGO, ERA-EDTA, KDOQI).
Михмель А.В.
Обновлено: 24.07.2026
Чтение: ≈ 10 мин
для врачей
Антикоагулянтная терапия: контур, системное лечение и доступ
1.1. Области клинического применения и биологические риски
Контакт крови с синтетическими мембранами диализатора и магистралями контура активирует тромбоцитарный и плазменный гемостаз: без антикоагуляции уже через 20–30 минут наступает массивное тромбирование экстракорпорального контура с потерей крови и срывом диализа.
- Антикоагуляция во время сеанса ГД — профилактика тромбообразования в экстракорпоральном контуре и диализаторе;
- Лечебная (системная) антикоагуляция вне процедуры:
- фибрилляция предсердий (выявляется у 20–25% диализных пациентов);
- лечение острых венозных тромбоэмболических осложнений (ТГВ, ТЭЛА);
- тромбозы центральных вен и перманентных диализных катетеров;
- вторичная профилактика после кардиоваскулярных атеротромботических событий.
1.2. Антикоагуляция во время сеанса гемодиализа
Нефракционированный гепарин (НФГ) — рутинный стандарт
- Стандартный режим: болюс 50–100 МЕ/кг в артериальный порт → инфузия 500–1500 МЕ/ч (цель: АЧТВ в 1,5–2 раза выше исходного или АВС/ACT 200–250 сек). Стоп за 30–60 минут до конца сеанса;
- Низкодозовый протокол (умеренный риск кровотечений): болюс 500–1000 МЕ → инфузия 250–750 МЕ/ч (целевой ACT 150–200 сек);
- Антидот: 1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 МЕ введенного НФГ (вводить медленно в/в);
- Ограничения: риск ГИТ (гепарин-индуцированной тромбоцитопении) и остеопороза.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — удобство и стабильность
- Эноксапарин: 0,5–0,75 мг/кг однократно болюсом в артериальную магистраль в начале сеанса;
- Далтепарин: 30–40 МЕ/кг (или фиксированно 2500–5000 МЕ однократно);
- Надропарин: 3800–5700 МЕ внутривенно болюсом;
- Тинзапарин: 2500–4500 МЕ внутривенно болюсом;
- Мониторинг при кумуляции: анти-Xa активность через 3–4 ч после болюса (цель: 0,4–0,6 МЕ/мл).
Регионарная цитратная антикоагуляция (РЦА)
- Метод выбора при высоком риске кровотечений (недавние операции, язвенные дефекты, геморрагический инсульт);
- 4% раствор цитрата натрия инфузируется в артериальную магистраль (150–250 мл/ч или 1,2–1,5 × QB) → связывает ионизированный Ca²⁺ в контуре;
- Целевой ионизированный Ca²⁺ в контуре: 0,2–0,4 ммоль/л;
- Реинфузия кальция в венозную магистраль до поддержания системного Ca²⁺ 1,0–1,2 ммоль/л;
- Противопоказания: декомпенсированная печёночная недостаточность, выраженный исходный метаболический алкалоз.
В норме соотношение Общий кальций плазмы / Ионизированный кальций (Total Ca / iCa) поддерживается < 2,5. При нарушении печёночного клиренса цитрат накапливается в крови: рост соотношения Total Ca / iCa > 2,5 на фоне нарастающего метаболического ацидоза с увеличенной анионной разницей и системной гипокальциемии является абсолютным признаком цитратной интоксикации! Требует снижения дозы цитрата или перехода на безгепариновый диализ.
При верификации ГИТ применение любых гепаринов (включая НМГ) абсолютно запрещено! Альтернативы:
- Аргатробан: 0,5–1,0 мкг/кг/мин (при печёночной недостаточности — 0,1–0,2 мкг/кг/мин) под контролем АЧТВ (цель: 1,5–3,0 выше нормы); метаболизируется печенью, не кумулирует при ХБП;
- Данапароид: болюс 2500–3750 МЕ с последующей инфузией 600–750 МЕ/ч;
- Бивалирудин: частично удаляется диализом, применяется с осторожностью под мониторингом АПТВ;
- Фондапаринукс: строго противопоказан (полная почечная элиминация, фатальная кумуляция при СКФ <30 мл/мин).
Показан при жизнеугрожающих активных кровотечениях, раннем послеоперационном периоде и геморрагическом перикардите. Требует поддержания скорости кровотока 300–400 мл/мин, циклического промывания контура 150–200 мл 0,9% NaCl каждые 15–30 минут и мембран с низкой тромбогенностью.
1.3. Постоянная антикоагулянтная терапия вне диализа
1.3.1. Варфарин: дилемма эффективности и кальцифилаксиса
- Стартовая доза 2–3 мг/сут (без нагрузочных доз), поддерживающая 2–7 мг/сут под контролем МНО (цель: 2,0–3,0). Не удаляется диализом (связь с белками >99%);
- Варфарин-индуцированная кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия): блокада витамин K-зависимого матриксного Gla-белка вызывает некротизирующий кальциноз мелких артериол кожи и подкожной клетчатки с летальностью до 50–80%;
- Варфарин-индуцированная нефропатия: резкое прогрессирование кальциноза аорты, клапанов и коронарных артерий. Назначение варфарина при ХБП G5D требует взвешивания рисков по CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED.
1.3.2. Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) при ХБП G5D
| Препарат | Статус при ХБП G5D | Клинический комментарий и доказательная база |
|---|---|---|
| Апиксабан | Препарат выбора | Почечная элиминация всего 27%, диализ выводит ≈25–30%. Доза при ФП: 5 мг 2 раза в сутки; снижение до 2,5 мг 2 раза в сутки при возрасте ≥80 лет ИЛИ массе тела ≤60 кг. Исследования AXADIA-AFNET 8 (2022) и RENAL-AF (2020) подтвердили превосходство над варфарином по стабильности и сопоставимую частоту кровотечений. Принимать 2 раза/сут вне зависимости от времени диализа. |
| Дабигатран | Противопоказан | Почечная экскреция составляет ≈80%. Крайне высокий риск токсической кумуляции и фатальных кровотечений. |
| Ривароксабан | Не рекомендован | Почечная экскреция ≈33%. Убедительная доказательная база безопасности при регулярном диализе отсутствует. |
| Эдоксабан | Не рекомендован | Почечная экскреция составляет ≈50%. Применение при СКФ <15 мл/мин не одобрено. |
| Фондапаринукс | Противопоказан | Полная почечная элиминация; запрещён при СКФ <30 мл/мин. |
У диализных пациентов с фибрилляцией предсердий и крайне высоким риском кровотечений (HAS-BLED ≥ 3–4), повторными ЖКТ-геморрагиями или ангиодисплазиями метод выбора — эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия (LAAO устройствами Watchman / Amulet). Это предотвращает кардиоэмболический инсульт без пожизненного приёма антикоагулянтов.
1.3.3. Лечение острых венозных тромбоэмболий (ВТЭ) на диализе
- Острый период: НФГ внутривенно под контролем АПТВ (60–100 сек) или анти-Xa (0,3–0,7 МЕ/мл);
- Эноксапарин подкожно при ВТЭ: доза снижается до 0,5 мг/кг 1 раз в сутки (вместо стандартных 1 мг/кг 2 раза/сут) со строгим контролем анти-Xa активности;
- Длительная терапия: варфарин (целевое МНО 2,0–3,0) или апиксабан при непереносимости антагонистов витамина K.
1.4. Профилактика тромбоза сосудистого доступа
Рутинное превентивное назначение антикоагулянтов или антиагрегантов исключительно для поддержания проходимости АВФ или сосудистого протеза категорически НЕ рекомендуется (KDOQI / KDIGO)!
Крупные исследования доказали: проходимость доступа не увеличивается, а частота фатальных геморрагий возрастает кратно. Основа проходимости — прецизионная сосудистая хирургия, канюляция, своевременная диагностика стенозов (УЗДГ, контроль венозного давления) и исключение эпизодов глубокой интрадиализной гипотонии.
Антигипертензивная терапия: цели, патофизиология и препараты
2.1. Патофизиология АГ у диализных пациентов
Артериальная гипертензия выявляется у 70–90% диализных пациентов и формируется под действием 7 ключевых факторов:
- Гиперволемия — ведущий механизм у большинства пациентов (задержка Na⁺ и воды);
- Гиперактивация РААС — неадекватно высокая секреция ренина сморщенными почками;
- Симпатическая гиперактивация — стимуляция хеморецепторов уремическими токсинами и ишемией почек;
- Эндотелиальная дисфункция — дефицит оксида азота (NO), избыток эндотелина-1;
- Повышение артериальной жёсткости — ускоренный медиакальциноз Менкеберга (изолированная систолическая АГ);
- Вторичный гиперпаратиреоз — прямой вазоконстрикторный эффект паратгормона (ПТГ);
- Терапия эпоэтином — повышение вязкости крови и вазоконстрикция на фоне стимуляции эритропоэза.
2.2. Гемодинамические цели и феномен U-образной кривой
| Параметр измерения | Целевой показатель АД | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Преддиализное АД | < 140/90 мм рт. ст. | Отражает интердиализную гиперволемию до сеанса. |
| Постдиализное АД | < 130/80 мм рт. ст. | Избегать резкого снижения (> 20–30 мм рт. ст. за сеанс) для профилактики гипоперфузии органов. |
| Среднесуточное АД (СМАД) | < 135/85 мм рт. ст. (домашнее < 130/80) | Наиболее точный предиктор сердечно-сосудистой смертности у диализных больных. |
| Снижение АД за процедуру | Оптимально ≤ 20–25 мм рт. ст. | Должно протекать строго без клинической симптоматики гипотонии. |
У диализных пациентов зависимость летальности от АД носит U-образный характер: слишком низкое преддиализное давление (САД < 120 мм рт. ст.) ассоциировано с более высокой летальностью, чем умеренная гипертензия (САД 140–155 мм рт. ст.)!
Глубокая гипотония запускает миокардиальный станнинг (эпизоды транзиторной ишемии и оглушения миокарда во время ультрафильтрации с исходом в необратимый фиброз и дилатацию ЛЖ), церебральную ишемию и тромбоз фистулы. Чрезмерно агрессивная гипотензивная терапия перед диализом недопустима.
Диагноз истинной АГ ставится только по СМАД или домашнему мониторингу в междиализные дни. Поэтапное достижение истинного сухого веса нормализует уровень АД у 60–80% пациентов без лекарств:
- ограничение соли < 5 г/сут, контроль междиализной прибавки веса < 4–5% от сухого веса;
- натрий в диализирующем растворе 138–140 ммоль/л;
- объективизация сухого веса: биоимпеданс (BIVA), УЗИ нижней полой вены и B-линий лёгких (поиск скрытой гипергидратации);
- увеличение времени или кратности диализа при рефрактерной гиперволемии.
2.3. Анализ классов гипотензивных препаратов с дозировками
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) — первая линия
- Амлодипин (5–10 мг/сут): основа терапии. Не диализируется (>95% связь с белками), метаболизируется печенью;
- Фелодипин (5–10 мг/сут), лерканидипин (10–20 мг/сут), нифедипин ГИТС (30–60 мг/сут): стабильный вазоселективный контроль;
- Дилтиазем (120–360 мг/сут): предпочтителен при тахисистолической ФП;
- Важный нюанс: дигидропиридины могут вызывать периферические вазодилатационные отёки лодыжек. Не путать с гиперволемией! Ошибочное форсирование ультрафильтрации у таких больных приведёт к тяжелейшей гипотонии и станнингу миокарда.
Бета-адреноблокаторы
- Подавляют симпатикотонию, снижают риск внезапной сердечной смерти;
- Карведилол (3,125–25 мг 2 р/сут): препарат выбора (альфа- и бета-блокада), доказанно снижает летальность диализных больных, не удаляется диализом;
- Бисопролол (1,25–10 мг/сут), метопролола сукцинат (25–100 мг/сут), небиволол (2,5–5 мг/сут): минимально удаляются диализом;
- Атенолол (25–50 мг/сут): выводится диализом на 50–60%, принимать строго после сеанса (из-за риска колебаний предпочтительны другие бета-блокаторы).
Блокаторы РААС (ИАПФ / БРА) + Калий-биндеры
- Обеспечивают регресс ГЛЖ и кардиопротекцию;
- Рамиприл (2,5–10 мг), периндоприл (4–8 мг), телмисартан (40–80 мг), валсартан (80–160 мг), кандесартан (4–32 мг): не удаляются диализом;
- Фозиноприл (10–40 мг): сбалансированный двойной печёночно-почечный клиренс 50/50, не требует коррекции времени приёма;
- Эналаприл (5–10 мг), лизиноприл (2,5–10 мг): выводятся диализом на 50% → принимать строго после сеанса;
- Преодоление гиперкалиемии: применение селективных калий-биндеров — Локелма (циклосиликат циркония натрия 5–10 г/сут) или патиромер (8,4–16,8 г/сут) позволяет безопасно удерживать K⁺ <5,5 ммоль/л без вынужденной отмены ИАПФ/БРА/АРНИ.
Центральные агонисты и прямые вазодилататоры
- Моксонидин (0,2–0,6 мг/сут): почечная элиминация 90% (кумулирует, назначается в минимальных дозах);
- Клонидин (0,075–0,3 мг 2–3 р/сут): выводится диализом → принимать после ГД. Запрещена резкая отмена (риск гипертонического криза рикошета);
- Доксазозин (1–8 мг/сут): не диализируется, оптимален при сочетании АГ с ДГПЖ;
- Гидралазин (25–100 мг 2–3 р/сут): препарат резерва, строго в комбинации с бета-блокатором (профилактика рефлекторной тахикардии);
- Миноксидил (2,5–10 мг 1–2 р/сут): мощнейший вазодилататор при злокачественной АГ; вызывает выраженную задержку натрия, требует интенсификации ультрафильтрации.
Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) при ХБП G5D неэффективны: клубочковая фильтрация отсутствует, механизм глюкозурии и осмодиуреза не работает. Финеренон на программном диализе не инициируется. Тиазидные диуретики при СКФ <30 мл/мин не снижают давление. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) работают только при сохранном остаточном диурезе >300–500 мл/сут; при анурии они полностью бесполезны.
2.4. Хронотерапия и ступенчатый алгоритм
Более 80% диализных пациентов имеют суточный профиль «non-dippers» (отсутствие ночного падения АД). Перенос приёма недиализируемых препаратов (амлодипин, карведилол, БРА) на вечернее время (перед сном) обеспечивает надёжный контроль ночного АД и кардиопротекцию, предотвращая эпизоды гипотонии во время дневного сеанса гемодиализа.
Достижение сухого веса + дигидропиридиновый БКК (амлодипин 5–10 мг вечером) или карведилол (вечером).
БКК + бета-блокатор или добавление БРА/ИАПФ (под защитой калий-биндеров Локелма/патиромер при риске K⁺ >5,5).
BIVA/УЗИ НПВ (поиск скрытой гиперволемии) + моксонидин/клонидин ± доксазозин ± гидралазин/миноксидил.
2.5. Внутридиализные кризы (гипо- и гипертензия)
Внутридиализная гипотензия (ВДАГ)
Падение САД ≥20 мм рт. ст. с симптомами — триггер тромбоза фистулы и станнинга миокарда.
- Профилактика: междиализный набор веса <4–5%; скорость УФ ≤10–12 мл/кг/ч; изотермический/охлаждённый диализат (35,5–36,0 °C); натриевое профилирование; перенос вазодилататоров на вечер;
- Купирование: немедленная пауза УФ; положение Тренделенбурга; болюс 100–250 мл 0,9% NaCl (или 20% альбумин); при рефрактерности — мидодрин (2,5–10 мг) за 30 мин до диализа.
Внутридиализная гипертензия
Парадоксальный подъем САД >15 мм рт. ст. во время процедуры.
- Механизм: скрытая гиперволемия с резким рефлекторным выбросом катехоламинов, гиперактивацией РААС и эндотелина-1 при УФ; влияние высокого натрия диализата и эпоэтина;
- Тактика: ступенчатое снижение сухого веса за 2–3 недели, снижение натрия диализата, карведилол (блокада α- и β-рецепторов), вечерний приём препаратов.
2.6. Тактика при сочетанной патологии
| Клиническая ситуация | Препараты выбора | Особенности ведения |
|---|---|---|
| ХСН со сниженной ФВ (<40%) | Карведилол + ИАПФ/БРА ± сакубитрил/валсартан (24/26–97/103 мг 2 р/сут) | Осторожное титрование, исключение гиперволемии, контроль калия под прикрытием биндеров. |
| ИБС / постинфарктный кардиосклероз | Карведилол/метопролол + амлодипин + ИАПФ/БРА | Контроль ЧСС, исключение эпизодов ВДАГ и тахикардии. |
| Тахисистолическая ФП | Карведилол, бисопролол или дилтиазем | Антикоагуляция апиксабаном или эндоваскулярная окклюзия ушка ЛП (LAAO). |
| Изолированная систолическая АГ | Амлодипин (дигидропиридиновые БКК) | Борьба с сосудистой ригидностью и медиакальцинозом. |
| Беременность на диализе | Метилдопа, нифедипин пролонгированный | Блокаторы РААС (ИАПФ, БРА, АРНИ) абсолютно противопоказаны! |
Сводная матрица диализируемости препаратов
| Категория элиминации | Лекарственные препараты | Режим назначения относительно сеанса гемодиализа |
|---|---|---|
| Не удаляются диализом (< 5–10%) | Амлодипин, фелодипин, лерканидипин, нифедипин, дилтиазем, верапамил, карведилол, бисопролол, небиволол, рамиприл, телмисартан, валсартан, лозартан, кандесартан, фозиноприл, доксазозин, варфарин (>99% связь с белками), НФГ | Принимать в любое время Рекомендован вечерний приём (хронотерапия перед сном). Коррекция дозы после процедуры не требуется. |
| Умеренно удаляются (15–30%) | Периндоприл, метопролола сукцинат, апиксабан (диализируется ≈25–30%) | Предпочтительно после сеанса Апиксабан принимается 2 р/сут вне зависимости от времени диализа. |
| Активно удаляются (> 35–60%) | Атенолол, лизиноприл, эналаприл, клонидин, моксонидин | Строго после диализа! Приём перед сеансом ведёт к вымыванию препарата диализатором и неэффективности лечения. |
Клинический мониторинг и междисциплинарный протокол
- Суточный и сеансовый гемодинамический контроль Обязательное измерение АД до и после диализа; ведение пациентом дневника домашнего мониторинга АД в междиализные дни; проведение СМАД 1 раз в 6 месяцев для объективизации истинной гипертензии.
- Лабораторный профиль безопасности МНО каждые 1–2 недели при титровании варфарина (далее ежемесячно); тромбоциты крови ежемесячно (скрининг отсроченной ГИТ на гепарине); K⁺, Na⁺, Ca²⁺ (общий и ионизированный), фосфор, КЩС и гемоглобин ежемесячно.
- Регулярная ревизия сухого веса Ежемесячная инструментальная оценка гиперволемии методом векторного биоимпеданса (BIVA) и УЗИ коллабирования нижней полой вены / В-линий лёгких для разграничения гиперволемических отёков от вазодилатационных отёков на фоне БКК.
- Учёт лекарственных взаимодействий Препараты кальция, магния, алюминия, фосфат-биндеры и антибиотики кардинально меняют биодоступность варфарина и сердечно-сосудистых средств; эпоэтин стимулирует сужение сосудов и требует усиления гипотензивной терапии.
- Обучение пациента и контроль сосудистого доступа Обучение пальпации дрожания и аускультации шума АВФ/протеза; немедленное обращение при исчезновении шума; запрет на измерение АД и пункции вен на руке с доступом; раннее выявление признаков гипокоагуляции (носовые кровотечения, петехии).
- Мультидисциплинарная координация Пациент на гемодиализе должен курироваться не изолированно диализным врачом, а слаженной командой: нефролог, кардиоаритмолог, сосудистый хирург и клинический фармаколог.
Заключение: 3 фундаментальных правила терапии
1. Антикоагуляция
НФГ или НМГ — основа антикоагуляции контура; регионарный цитрат — стандарт при высоком риске кровотечений (под контролем Total Ca / iCa < 2,5). При неклапанной ФП апиксабан — наиболее безопасный ПОАК (доказан в AXADIA/RENAL-AF); при HAS-BLED ≥ 3 альтернативой служит эндоваскулярная окклюзия ушка ЛП. Рутинная системная антикоагуляция фистулы запрещена.
2. Контроль артериального давления
Фундамент терапии — достижение истинного сухого веса. В фармакотерапии первой линией служат недиализируемые БКК (амлодипин) и карведилол с вечерним приёмом. Блокаторы РААС безопасны при поддержке современных калий-биндеров (Локелма, патиромер). Препараты, выводимые диализатором (атенолол, лизиноприл, клонидин), принимаются строго после сеанса.
3. Профилактика гипотензии
Низкое преддиализное давление (САД < 120 мм рт. ст.) смертельно опасно из-за феномена миокардиального станнинга и гипоперфузии органов. Скорость ультрафильтрации должна быть строго ≤ 10–12 мл/кг/ч с применением охлаждённого диализата.
Ключевой клинический вывод
Успешная терапия диализного пациента строится на трёх принципах: достижение истинного сухого веса без допущения внутридиализной гипотонии и станнинга миокарда, выбор метаболизируемых печенью недиализируемых препаратов с вечерней хронотерапией и отказ от полипрагмазии в пользу выверенных схем с доказанной безопасностью при ХБП G5D.