Современные методы ведения и лечения пациентов с ИБС после АКШ и МКШ
Комплексный клинический протокол: профилактика окклюзии шунтов, фармакотерапия (антитромбоцитарные режимы, COMPASS, липидология), купирование ПОФП, стратификация ВСС и долгосрочное наблюдение.
Михмель А.В.
Обновлено: 24.07.2026
Чтение: ≈ 10 мин
для врачей
Операция АКШ/МКШ не излечивает ИБС. Она лишь создает обходные пути кровотока в обход стенозированных зон. Патологический процесс коронарного атеросклероза продолжается как в нативном русле, так и в имплантированных кондуитах с повышенной скоростью. Долгосрочная выживаемость пациента определяется не только качеством анастомозов, но и агрессивной вторичной профилактикой.
Биология шунтов: почему кондуиты ведут себя по-разному?
Понимание механизма окклюзии шунтов определяет выбор медикаментозной тактики на разных сроках после операции:
| Тип кондуита | Сроки дисфункции | Патогенетический механизм | Проходимость к 10 годам |
|---|---|---|---|
| Артериальные шунты (ЛВГА / ПВГА – LIMA / RIMA, Лучевая артерия) |
• Ранние (< 1 мес): спазм, технический перегиб; • Поздние: крайне редки. |
Эндотелий артерий адаптирован к системному пульсирующему давлению. Стенка непрерывно секретирует оксид азота (NO) и простациклин (PGI₂), препятствующие адгезии тромбоцитов и пролиферации интимы. | 90 – 95% (LIMA к ПМЖВ — золотой стандарт долговечности) |
| Венозные шунты (АКШ) (Большая подкожная вена – SVG) |
• < 1 мес: острый тромбоз (до 8–12%); • 1–12 мес: гиперплазия интимы; • > 1 года: ускоренный атеросклероз. |
Венозная стенка тонкая, лишена эластических мембран. В условиях артериального давления вена подвергается баротравме, денудации эндотелия и ишемии собственной стенки. Нарастает фибромускулярная гиперплазия, формируются рыхлые, богатые липидами бляшки без плотной фиброзной покрышки. | 50 – 60% (к 10-му году до половины вен закрыты или имеют критические стенозы) |
Антитромботическая терапия: основа выживаемости шунтов
Первые 6–24 часа после операции: Старт Аспирина
Ацетилсалициловая кислота (АСК) 75–100 мг/сут: критически важно назначить в первые 6 часов после стабилизации гемостаза (по дренажам). Ранний прием снижает риск ранней окклюзии венозных шунтов почти на 50%. Терапия пожизненная.
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ): кому и сколько?
1. ИБС + ОКС (Инфаркт миокарда / Нестабильная стенокардия):
Пациенты, перенесшие АКШ на фоне ОКС, обязаны продолжать ДАТТ (АСК + Тикагрелор 90 мг 2 р/сут или Клопидогрел 75 мг 1 р/сут) в течение 12 месяцев вне зависимости от факта наложения анастомозов (Класс I, уровень А).
2. Стабильная ИБС (Хронический коронарный синдром):
По данным рандомизированного исследования DACAB, комбинация АСК + Тикагрелор у пациентов после АКШ обеспечила достоверно лучшую 1-летнюю проходимость венозных шунтов (88,7%) по сравнению с монотерапией АСК (76,5%). Оправдана при высоком риске тромбоза шунтов (диаметр артерий < 1,5 мм, низкий кровоток по шунту).
Концепция двойного пути ингибирования (DPI — Стратегия COMPASS)
Комбинация АСК 100 мг 1 р/сут + Ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки.
В субанализе исследования COMPASS-CABG данный режим продемонстрировал статистически значимое снижение частоты MACE (смерть, ИМ, инсульт) и окклюзии трансплантатов без достоверного роста фатальных кровотечений.
Кому показано: Пациентам после АКШ с высоким ишемическим риском (многососудистое поражение + сахарный диабет, ХБП с СКФ 30–60 мл/мин или сопутствующий периферический атеросклероз артерий нижних конечностей).
Аритмологические аспекты: Послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП)
ПОФП развивается у 25–40% пациентов после АКШ, достигая пика частоты на 2–4-е сутки. Основные триггеры: системное воспаление после ИК, хирургическая травма предсердий, перикардит, катехоламиновый всплеск, окислительный стресс и электролитный дисбаланс (K⁺, Mg²⁺).
Профилактика и ведение ПОФП:
-
Фармакопрофилактика до и после операции
• Бета-блокаторы: основа профилактики. Должны возобновляться сразу после операции при стабильной гемодинамике (снижают относительный риск ПОФП более чем на 50%);
• Колхицин: противовоспалительная блокада микротрубочек (исследования COPPS, COPPS-2). Назначение колхицина (0,5 мг/сут) снижает частоту ПОФП и постперикардиотомного синдрома;
• Амиодарон: короткими курсами пери- и интраоперационно у пациентов высокого риска (дилатация ЛП, предшествующие пароксизмы). -
Антикоагулянтная тактика при возникновении ПОФП
• При пароксизме ПОФП длительностью > 24–48 часов показано назначение ПОАК (апиксабан, ривароксабан, дабигатран);
• Сроки антикоагуляции: При восстановлении синусового ритма терапия ПОАК продолжается минимум 4–12 недель под контролем риска по шкале CHA₂DS₂-VASc;
• Если ФП рецидивирует или переходит в персистирующую форму у пациента с CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (мужчины) / ≥ 3 (женщины) — антикоагуляция становится пожизненной. - Желудочковые аритмии и стратификация ВСС Оценка показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для первичной профилактики внезапной сердечной смерти проводится не ранее чем через 3 месяца после АКШ. За этот срок миокард выходит из состояния гибернации/станнинга, и истинная фракция выброса (ФВ ЛЖ) может существенно возрасти.
Агрессивная гиполипидемическая терапия: защита венозных кондуитов
Атеросклероз венозных шунтов носит концентрический, рыхлый характер без кальциноза покрышки, что делает его склонным к внезапному распаду и атеротромбозу. Уровень ХС-ЛНП у пациента после АКШ должен быть экстремально низким.
Целевые уровни ХС-ЛНП (ESC / РКО)
- < 1,4 ммоль/л (и снижение ≥ 50% от исходного) — базовый целевой уровень для всех перенесших АКШ (категория очень высокого риска);
- < 1,0 ммоль/л — категория экстремального риска (повторное сердечно-сосудистое событие в течение 2 лет на фоне доказанной терапии).
Пошаговая терапевтическая эскалация
- Высокоинтенсивный статин: Аторвастатин 40–80 мг или Розувастатин 20–40 мг;
- + Эзетимиб 10 мг: раннее добавление при недостижении цели через 4–6 недель;
- + Ингибиторы PCSK9 / Инклисиран: Эволокумаб, Алирокумаб (п/к 1 раз в 2–4 нед) или Инклисиран (siRNA 2 раза в год) для пациентов, не достигших целевого значения.
Дополнительная болезнь-модифицирующая фармакотерапия
| Класс препаратов | Препараты выбора | Клинические показания и задачи |
|---|---|---|
| Бета-адреноблокаторы | Бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол | Обязательны в раннем послеоперационном периоде для всех (контроль ЧСС, защита от ПОФП). Длительно (> 1 года) показаны при перенесенном ИМ в анамнезе или ФВ ЛЖ ≤ 40%. |
| Ингибиторы АПФ / БРА / АРНИ | Рамиприл, периндоприл / валсартан / сакубитрил+валсартан | Показаны при сопутствующей АГ, ХБП, сахарном диабете, а также при любой систолической дисфункции (ФВ ЛЖ ≤ 40%) для предотвращения фиброза и постинфарктного ремоделирования. |
| Ингибиторы SGLT2 (глифлозины) | Дапаглифлозин 10 мг, Эмпаглифлозин 10 мг | Рекомендованы пациентам с сопутствующим СД 2 типа, признаками ХСН (независимо от ФВ) или ХБП. Обеспечивают мощную кардио- и нефропротекцию, уменьшая системное микрососудистое воспаление. |
| Блокаторы кальциевых каналов | Амлодипин, Дилтиазем | Особое показание: при использовании лучевой артерии в качестве шунта назначаются дигидропиридины (амлодипин) или дилтиазем минимум на 6–12 месяцев для профилактики спазма кондуита. |
Кардиореабилитация и мониторинг осложнений
Постперикардиотомный синдром
Аутоиммунный воспалительный ответ плевры и перикарда на операционную травму и гемоперикард. Возникает на 1–6 неделе (лихорадка, плевральные боли, выпот в перикарде/плевре, подъем СРБ).
Терапия первой линии: НПВП (ибупрофен 600 мг 3 р/сут) в комбинации с колхицином (0,5 мг 1–2 р/сут на 1–3 месяца). Глюкокортикоиды — только при рефрактерности.
Стернальные меры предосторожности
- Ограничение подъема тяжестей (> 3–5 кг) на протяжении 6–8 недель для консолидации грудины;
- Использование стернального корсета при кашле, ожирении и остеопорозе;
- Аэробные нагрузки умеренной интенсивности (дозированная ходьба) начинаются со 2–3 дня после экстубации с постепенным наращиванием до 150 мин/неделю к 6-й неделе.
Алгоритм инструментального контроля: когда и как обследовать шунты?
-
Эхокардиография:
• Перед выпиской из хирургического стационара;
• Через 3 месяца (контроль восстановления ФВ ЛЖ, оценка диастолических давлений, исключение накопления жидкости в перикарде);
• Далее — 1 раз в год при стабильном статусе. -
Стресс-тестирование (Стресс-ЭхоКГ / Сцинтиграфия миокарда / Стресс-МРТ):
Рутинное нагрузочное тестирование у асимптомных пациентов в первый год после операции не рекомендуется. Показано при:
• Возобновлении типичной стенокардии или появлении эквивалентов ишемии;
• Через 5 лет после АКШ даже при отсутствии жалоб (скрининг прогрессирования скрытой окклюзии венозных шунтов). -
КТ-ангиография коронарных артерий и шунтов (КТ-КАГ):
Метод выбора для оценки состоятельности анастомозов. Обладает чувствительностью и специфичностью > 96–98% в отношении проходимости LIMA и венозных трансплантатов благодаря их относительно широкому диаметру (3,5–5 мм) и отсутствию двигательных артефактов от миокарда при условии адекватного контроля ЧСС.
Резюме для клинициста: Чек-лист ведения пациента
- Базовый пожизненный антиагрегант Аспирин назначается пожизненно со стартом в первые 6–24 часа после вмешательства при стабильном гемостазе по дренажам.
- ДАТТ или схема COMPASS При ОКС или высоком риске окклюзии венозных шунтов — ДАТТ на 12 месяцев (или схема COMPASS: АСК + Ривароксабан 2,5 мг × 2 р/сут при высоком ишемическом риске).
- Жесткий липидный таргет Контроль липидов: целевой ХС-ЛНП < 1,4 ммоль/л (триада: высокоинтенсивный статин + эзетимиб + ингибитор PCSK9 / инклисиран).
- Протекция от ПОФП Обязательный прием бета-блокатора минимум на первые 3–6 месяцев для профилактики и контроля ПОФП.
- Антикоагуляция при аритмии При возникновении ПОФП — антикоагулянтная защита ПОАК на срок не менее 4–12 недель (пожизненно при высоком риске по CHA₂DS₂-VASc).
- Стратификация риска ВСС Переоценка систолической функции (ФВ ЛЖ) для решения вопроса об имплантации ИКД — строго через 3 месяца после операции.