Клинические ситуации

1. ПСВТ vs Пейсмейкер-индуцированная тахикардия (PMT)

Признак	ПСВТ	PMT
Наличие ЭКС	Не обязательно	Только у пациентов с двухкамерным ЭКС
Механизм	Re-entry (АВ-узел, доп. пути)	Retrograde VA → сенсинг предсердия → стимуляция желудочка → петля
ЧСС	Вариабельна (140–250 уд/мин)	Равна верхнему пределу ЧСС ЭКС (120–130 уд/мин)
Начало	Внезапное, без триггера	Триггер: ЖЭС, НЖЭС, потеря АВ-синхронии
QRS	Узкий (или широкий при WPW)	Широкий (спайк перед QRS)
Спайки ЭКС	Отсутствуют	Желудочковый спайк перед каждым QRS
P-волны	Ретроградные или скрытые	Ретроградные P в ST-сегменте
RP-интервал	Короткий (<70 мс) при АВУРТ	Постоянный, равен VA-времени
Реакция на магнит	Не изменяет ритм	Прекращает PMT (асинхронный режим)
Реакция на аденозин	Прерывает (блок АВ-узла)	Прерывает временно, может возобновиться

Практический алгоритм

Есть двухкамерный ЭКС? → Думай о PMT в первую очередь.
ЧСС строго равна верхнему пределу ЭКС → PMT.
Широкий QRS со спайком перед каждым комплексом → PMT.
Наложить магнит → если тахикардия немедленно прекратилась → PMT подтверждена.
Аденозин → прерывает оба варианта, но для PMT не специфичен.

Патогномоничный признак PMT: Ретроградный P-зубец (отрицательный в II, III, aVF) в ST-сегменте, за которым с постоянным интервалом следует желудочковый спайк ЭКС.

2. Магнит для пейсмейкера

Требования к магниту

Форма: тороид (кольцо) или диск с центральным отверстием (Donut).
Напряжённость: 10–70 мТл в зоне контакта. Размер: ~5–7 см.
Обычный магнит с холодильника не подходит — непредсказуемая геометрия поля.

Где взять

Источник	Комментарий
Аварийный комплект ОРИТ	Должен быть в наличии
Операционная	Где имплантируют ЭКС — магниты всегда есть
Представитель производителя	Поставляют с программаторами
Программатор ЭКС	Прекратит PMT и позволит перепрограммировать PVARP
Универсальный donut-магнит	Напр.: Medtronic 9466

Реакция по производителям

Medtronic, Boston Scientific, Biotronik → DOO/VOO пока магнит лежит.
Abbott (St. Jude) → DOO/VOO + после снятия возможен однократный цикл перепрограммирования PVARP.

3. Выбор значения PVARP при PMT

Логика: Ретроградный P должен падать внутри рефрактерного окна.

PVARP > VA-время

Ситуация	PVARP
Стандартная профилактика	300–350 мс
Известная ретроградная проводимость	400–450 мс
Острое купирование PMT	500 мс (временно)
Максимально допустимое	~500 мс

Побочный эффект: Снижение максимальной отслеживаемой частоты (MTR):

MTR = 60 000 / (AV-задержка + PVARP)

4. Как измерить VA-время

Ситуация	Метод
PMT сейчас, без программатора	Поверхностная ЭКГ + линейка (VP → начало ретро P)
PMT сейчас, программатор есть	Маркерная диаграмма, интервал VP → AS
PMT нет, профилактика	Желудочковый экстрастимул через программатор → VP → AS

Расчет: PVARP = VA-время + 30–50 мс (запас).

5. Алгоритм «500 мс» (без измерения VA)

Установить PVARP 500 мс → PMT прерывается.
Проверить MTR — не слишком ли низкая для данного пациента.
Включить Auto PVARP / PMT Intervention, если функция есть.
Позже измерить VA и скорректировать индивидуально.

6. SAV, PAV и MTR при PMT

В петле PMT предсердие сенсирует ретроградный P, поэтому активен SAV (Sensed AV), а не PAV.

PVARP (мс)	SAV (мс)	MTR (уд/мин)	Комментарий
500	175	~86	Слишком низкая
500	150	~92	Низкая для активного пациента
500	120	~103	Минимально допустимое

Пример: Пациент 65 лет, активный

1. Исходно: SAV 175 мс, PVARP 250 мс → MTR 141 уд/мин. Развилась PMT.
2. Установить PVARP 500 мс → PMT прервалась.
3. MTR = 60 000 / (175 + 500) = 89 уд/мин — неприемлемо.
4. Уменьшить SAV до 130 мс → MTR = 95 уд/мин — лучше.
5. Измерили VA (оказалось 280 мс) → поставили PVARP 330 мс, вернули SAV 175 мс.
Итог: MTR 119 уд/мин — приемлемо.

Проверочный тест

1. Какой параметр разрывает петлю PMT?
Ответ: Увеличение PVARP так, чтобы он был длиннее VA-времени.

2. Почему при PMT не меняют PAV?
Ответ: В петле происходит сенсинг (AS) ретроградного P, поэтому работает SAV. Предсердие не стимулируется.

3. Как быстро подтвердить PMT у постели?
Ответ: Наложить магнит. Если тахикардия со спайками мгновенно прекратилась — это PMT.

Карманный справочник

Подозрение на PMT: ЧСС на уровне Верхнего Предела (UTR) + широкий QRS + спайк перед каждым QRS.
Экстренная мера: Магнит (Donut) на ложе устройства.
Цель: PVARP > VA-время.
Формула MTR: 60 000 / (SAV + PVARP). Не допускать падения ниже 95-100 уд/мин.
SAV: Не укорачивать ниже 120 мс во избежание пейсмейкерного синдрома.