Инотропные препараты

Группа лекарственных средств, которые увеличивают силу сокращения миокарда. Применяются преимущественно в условиях острой сердечной недостаточности и шока.

Классификация

Сердечные гликозиды
Негликозидные инотропные средства:
- Стимуляторы β1-адренорецепторов (добутамин, допамин).
- Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон — разрешены только для коротких курсов).
- Сенситизаторы кальция (левосимендан).

Показания к назначению

Острая сердечная недостаточность (ОСН): назначение не зависит от наличия венозного застоя или отека легких (назначаются по строгим алгоритмам).
Шоковые состояния: на фоне передозировки вазодилататоров, кровопотери, обезвоживания.

Важно: Назначать строго индивидуально с оценкой показателей центральной гемодинамики. Доза корректируется по клинической картине.

Механизм действия и эффекты

Стимуляторы β1-рецепторов

Рецепторы:
• β1 (инотропный и хронотропный эффект)
• β2 (бронходилатация, вазодилатация)
• Дофаминовые (↑ почечного кровотока).

Добутамин: селективный β1-адреномиметик. Почечный кровоток возрастает только за счет увеличения ударного объема (дофаминовые рецепторы не стимулирует).

Ингибиторы ФДЭ

Повышая сократимость миокарда, они одновременно приводят к снижению ОПСС. Это позволяет влиять сразу на преднагрузку и постнагрузку при ОСН.

Внимание: Могут увеличивать смертность.

Сенситизаторы кальция

Левосимендан: повышает сродство Ca²⁺ к тропонину C + обладает сосудорасширяющим действием.

Клиническое значение: Снижает смертность при острой левожелудочковой недостаточности на фоне инфаркта. Имеет преимущества перед добутамином при ХСН.

Правила дозирования

Добутамин

2–3 мкг/кг/мин

Начальная скорость инфузии. При сочетании с вазодилататорами нужен контроль ДЗЛА. Если больной получал β-блокаторы, эффект добутамина разовьется только после их элиминации.

Левосимендан

Нагрузка: 12–24 мкг/кг (10 мин) Инфузия: 0,05–0,1 мкг/кг/мин

Возможно увеличение до 0,2 мкг/кг. Эффективен только при отсутствии гиповолемии. Совместим с β-блокаторами и не приводит к росту аритмий.

Допамин (Клинические эффекты дозозависимы)

Низкие дозы (≤ 2 мкг/кг/мин): Стимулирует D1/D2-рецепторы. Расширение сосудов почек и брыжейки, повышение СКФ (при рефрактерности к диуретикам).
Средние дозы (2–5 мкг/кг/мин): Стимулирует β1-рецепторы миокарда. Увеличение сердечного выброса.
Высокие дозы (5–10 мкг/кг/мин): Активирует α1-рецепторы. Увеличение ОПСС, давления наполнения ЛЖ, тахикардия (быстрое повышение АД в неотложных случаях).

Особенности Допамина: Тахикардия выражена сильнее, чем у добутамина. Расчет дозы — строго на тощую массу тела. Если на "почечной дозе" возникла стойкая тахикардия/аритмия — скорость введения слишком высока.

Декомпенсация ХСН

Негликозидные инотропные препараты из-за выраженного неблагоприятного влияния на прогноз можно назначать только в виде коротких курсов (до 10–14 дней).

Показание: клиническая картина стойкой артериальной гипотензии у пациентов с выраженной декомпенсацией ХСН и рефлекторной почкой.

Побочные эффекты

Тахикардия.
Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.
Последующее усиление дисфункции левого желудочка (вследствие увеличения потребления энергии для работы миокарда).
Тошнота и рвота (характерно для допамина в высоких дозах).