Классификация Антиагрегантов
Уменьшать агрегацию тромбоцитов способны многие ЛС, однако на практике используют только препараты с доказанной клинической эффективностью.
Основные группы антиагрегантов
- АСК (Ацетилсалициловая кислота).
- Производные тиенопиридина [клопидогрел (плавикс), тиклопидин].
- Дипиридамол.
- Блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид).
Механизм действия и эффекты
Антиагреганты препятствуют тромбообразованию за счет угнетения функциональной активности тромбоцитов.
Ацетилсалициловая кислота
Избирательно и необратимо инактивирует фермент циклооксигеназу (первый этап биосинтеза простагландинов из арахидоновой кислоты). В невысоких дозах влияет на первую изоформу ЦОГ, прекращая образование тромбоксана А2 (обладает проагрегантным и сосудосуживающим действием). Эффект сохраняется на весь период жизни тромбоцитов (7–10 сут).
Производные тиенопиридина
Их метаболиты (с участием цитохрома Р-450) необратимо изменяют рецептор 2PY12 на мембране тромбоцитов. Это нарушает связь рецепторов с АДФ и угнетает агрегацию тромбоцитов.
Дипиридамол & Блокаторы IIb/IIIa
Дипиридамол: угнетает фосфодиэстеразу тромбоцитов, стимулируя накопление цАМФ с антиагрегантным действием.
Блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa: воздействуют на конечную стадию агрегации, блокируя взаимодействие рецепторов с фибриногеном и фактором фон Виллебранда. Абциксимаб — неспецифично и стойко. Тирофибан и эптифибатид — избирательно (конкурентный механизм).
Фармакокинетика
- АСК: Действие мало зависит от системной биодоступности. В дозах ≥160 мг эффект развивается за 1–2 ч. Кишечнорастворимая оболочка замедляет абсорбцию (эффект через 3–4 ч). После отмены эффект длится 7–10 сут.
- Тиенопиридины: Пища увеличивает биодоступность тиклопидина на 20%, на клопидогрел не влияет. Требуется время для метаболизма. Без нагрузочной дозы эффект клопидогрела достигается за 3–7 сут, тиклопидина — 4–11 сут. Восстановление: 5–10 сут после отмены.
- Дипиридамол: Пища уменьшает биодоступность. Выводится преимущественно с желчью. Используются формы с замедленным высвобождением.
- Блокаторы IIb/IIIa: Период полувыведения абциксимаба ~30 мин (нужна в/в инфузия), но активность на рецепторах сохраняется до 12 ч. Действие тирофибана и эптифибатида быстро исчезает после инфузии.
Показания к применению
Ацетилсалициловая кислота
- Первичная и вторичная профилактика тромботических осложнений атеросклероза.
- Острый коронарный синдром (ОКС).
- Острый ишемический инсульт или ПНМК.
- Чрескожные коронарные вмешательства и АКШ.
- Профилактика при фибрилляции предсердий (ФП) у больных с невысоким риском или противопоказаниями к АВК.
Для быстрого начала: первую дозу 160–325 мг разжевать (без кишечнорастворимой оболочки). При рвоте — в/в или ректально.
- Первый месяц ИМ или инсульта: ≥ 160 мг/сут.
- Вторичная профилактика инсульта/ПНМК: ≥ 50 мг/сут (при атеросклерозе другой локализации — 75 мг/сут).
- ФП: ≥ 75 мг/сут. Для длительного применения: не более 100 мг/сут.
Клопидогрел (Плавикс)
- Монотерапия:
- Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
- Недавно перенесенный ИМ (до 35 сут) или ишемический инсульт (до 6 мес).
- В сочетании с АСК:
- ОКС.
- Стентирование коронарных артерий.
Противопоказания
Общие противопоказания
- Индивидуальная непереносимость (аллергия).
- Геморрагические диатезы и продолжающееся серьезное кровотечение.
- Высокий риск кровотечения (обострение язвы ЖКТ, геморрагический инсульт).
АСК
- Тяжелая печеночная недостаточность.
- Дети до 16 лет (синдром Рейе).
- Кормление грудью.
- Одновременно с НПВС и ГКС.
Тиенопиридины
- Тяжелая печеночная недостаточность.
- Нейтропения, тромбоцитопения.
- Беременность (тиклопидин) / Лактация (клопидогрел).
Дипиридамол
- ОКС, тяжелая ИБС.
- Декомпенсированная ХСН, тяжелая АГ/аритмии.
- ХОБЛ.
Побочные эффекты
АСК
- ЖКТ: диспепсия, эрозии, язвы, кровотечения (риск растет при дозе >50 мг/сут).
- Профилактика ЖКТ кровотечений: при вторичной профилактике возможно сочетание АСК (до 100 мг) с ингибиторами протонной помпы после эрадикации H. pylori.
- Другие: бронхоспазм, аллергии.
Производные тиенопиридина
- Кровотечения (частота сопоставима с АСК).
- Цитопении: нейтропения, агранулоцитоз (чаще при тиклопидине в первые 3 мес).
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП): редкое, но тяжелое осложнение. Требует немедленной отмены и плазмафереза.
Перед плановой операцией отмена: клопидогрел за 5–7 сут, тиклопидин за 7–10 сут.
Взаимодействия
Ацетилсалициловая кислота: Антитромбоцитарный эффект уменьшается при одновременном использовании ибупрофена и напроксена. Ульцерогенное действие увеличивается при сочетании с НПВС, глюкокортикоидами и алкоголем.
Дипиридамол: Усиливает действие вазодилататоров и антигипертензивных ЛС. Следует избегать антацидов. Производные метилксантина ослабляют сосудорасширяющее действие.