Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
БРА (Сартаны) — группа препаратов, которые селективно блокируют рецепторы 1-го типа к ангиотензину II.
Классификация
По химическому строению
- Бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан, кандесартан.
- Небифениловые нететразоловые: телмисартан, эпросартан.
- Негетероциклические соединения: валсартан.
По особенностям действия
- Активные препараты: эпросартан, ирбесартан, валсартан, телмисартан.
- Пролекарства: лозартан, кандесартан.
Механизм действия и эффекты
БРА избирательно блокируют рецепторы 1-го типа к ангиотензину II и подавляют обусловленную им вазоконстрикцию. Они расширяют преимущественно отводящую артериолу клубочков (снижая фильтрационное давление в почках), уменьшают секрецию альдостерона и улучшают функцию эндотелия.
При блокировании 1-го типа рецепторов происходит компенсаторная стимуляция 2-го типа, что сопровождается антипролиферативным действием, выделением натрия с мочой и улучшением выработки оксида азота.
Роль рецепторов 1-го типа к ангиотензину II в поражении органов мишеней
| Орган | Патологические изменения при стимуляции АТ1-рецепторов | Заболевание |
|---|---|---|
| Головной мозг | Атеросклероз | Инсульт |
| Сосудистая стенка | Вазоконстрикция. Гипертрофия. Дисфункция эндотелия. | АГ (Артериальная гипертензия) |
| Сердце | ГЛЖ (Гипертрофия левого желудочка). Фиброз. Ремоделирование. Апоптоз. | ИМ (Инфаркт миокарда). ХСН. |
| Почка | Снижение клубочковой фильтрации. Протеинурия. Повышение альдостерона. Гломерулосклероз. | Хроническая почечная недостаточность |
Антигипертензивное
Снижение АД происходит за счет уменьшения ОПСС при отсутствии изменений сердечного выброса и ЧСС. Зависит от исходной активности ренин-ангиотензиновой системы.
Метаболическое
Урикозурическое действие (особенно лозартан) — полезно при назначении с тиазидами. Повышение чувствительности к инсулину.
Органопротекция
Выраженное нефропротективное действие и уменьшение выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
Клиническое значение
Назначение БРА сопровождается профилактикой развития новых случаев СД 2-го типа; снижением риска смертельных и несмертельных ИМ, инсультов (в т.ч. повторных), снижением общей смертности. Благоприятно действуют при ХСН, диабетической нефропатии и снижают риск новых случаев ФП.
Фармакокинетика (Свойства препаратов)
Все препараты достаточно активны при приеме внутрь и длительно действуют (назначаются 1 раз в сутки). Эпросартан и телмисартан выводятся в большей степени через печень (>90%), поэтому они относительно противопоказаны при обструкции желчевыводящих путей.
| Препарат | Биодоступность (%) | Связь с белками (%) | Активный метаболит | T 1/2 (часы) | Пик эффекта (ч) | Станд. доза (мг/сут) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Лозартан | 33 | 92–99 | EXP13174 | 2 | 0,5–4,0 | 5–100 |
| Валсартан | 25 | 94–97 | Нет | 6 | 2–4 | 80–320 |
| Ирбесартан | 60–80 | 90 | Нет | 11–15 | 1,5–2 | 150–300 |
| Эпросартан | 13 | 98 | Нет | 5–9 | 1–3 | 400–800 (600) |
| Кандесартан | 15 | 99,8 | CV 15 959 (кандесартан) | 24 | 3–4 | 8–32 |
Показания
- Артериальная гипертензия: Терапия первой линии. Вторичная профилактика инсульта. Отличная альтернатива при кашле на ингибиторы АПФ.
- Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): Всем больным при непереносимости иАПФ. Наиболее изучены лозартан, валсартан, кандесартан.
- Целевые дозы при ХСН: кандесартан — 16 мг, валсартан — 320 мг, лозартан — 100 мг.
- Нефропатия при СД 2-го типа (Препараты выбора).
- Протеинурия другой этиологии.
Противопоказания
- Беременность.
- Двусторонний стеноз почечных артерий (или стеноз артерии единственной почки).
- Индивидуальная непереносимость.
С осторожностью: При значительно нарушенной функции почек, при одновременном назначении с ингибиторами АПФ, антагонистами альдостерона и препаратами калия.
Побочные эффекты
БРА обладают наименьшим количеством побочных эффектов. Профиль не отличается от плацебо.
- Кашель: существенно меньше, чем при иАПФ (не более 1%).
- Ортостатическая гипотензия: при больших дозах и приеме диуретиков.
- Повышение креатинина и калия: при недиагностированном стенозе почечных артерий или ХПН.
- Ангионевротический отек: крайне редко.
- Гиперчувствительность.
Взаимодействия
- БРА можно сочетать с любыми другими антигипертензивными ЛС.
- Исключение: Не рекомендуется сочетанное применение с ингибиторами АПФ (кроме редких специфических случаев).
- Наиболее рациональное сочетание: с тиазидными диуретиками.
- Риск гиперкалиемии: при одновременном назначении с антагонистами альдостерона (спиронолактон, эплеренон) или препаратами калия.