Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Препараты данной группы применяют для лечения АГ, ИБС, нарушений сердечного ритма, синдрома Рейно, спазма пищевода, нарушений мозгового кровообращения.
Классификация
По химической структуре
- Производные дигидропиридина (амлодипин, нифедипин и др.).
- Производные фенилалкиламина (верапамил).
- Производные бензотиазепина (дилтиазем).
Поколения БКК
- I поколение: Короткий T1/2 (3–12 ч). Требует приема 3–4 раза в сутки.
- II поколение: Больший T1/2. Прием 1–2 раза в сутки.
- III поколение: Наиболее длительный T1/2. Стойкий эффект при приеме 1 раз в сутки.
Механизм действия и эффекты
БКК связываются с α1-субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов L-типа с их неконкурентным блокированием и нарушением поступления в клетки кальция. При этом дигидропиридины и недигидропиридины (верапамил/дилтиазем) связываются с разными рецепторами канала.
Гладкие мышцы
Расширение сосудов (прежде всего артериол) и уменьшение ОПСС → снижение АД. Расширение коронарных артерий → антиангинальное действие.
Миокард
Дозозависимое снижение сократимости (отрицательный инотропный эффект). Снижает потребность в O2, но может ухудшить течение ХСН. Исключение: лерканидипин (не угнетает миокард).
СА и АВ узлы
Только верапамил и дилтиазем: угнетают деполяризацию, удлиняют P–Q и уменьшают ЧСС. Дигидропиридины ЧСС не снижают.
Дигидропиридины
Преимущественно связываются с сосудами. Сильнейшие сосудорасширяющие свойства. Слабо действуют на миокард. Часто вызывают рефлекторную тахикардию.
Недигидропиридины
(Верапамил, Дилтиазем). Связываются с сосудами, миокардом и узлами. Слабее расширяют артерии, но обладают значительным пульс-урежающим эффектом.
Показания к применению
Дигидропиридины I поколения
- Купирование гипертонического криза.
- Синдром и болезнь Рейно.
- Приступ стенокардии на фоне повышения АД.
Дигидропиридины II–III пок.
- АГ (изолированная систолическая, при МС/СД, у беременных).
- Стенокардия напряжения (без ХСН).
- Вазоспастическая стенокардия.
- Синдром Рейно.
Верапамил и Дилтиазем
- АГ (вкл. протеинурию с иАПФ/БРА).
- Стенокардия (любая).
- Суправентрикулярные тахикардии и контроль ЧСС при ФП.
- ГКМП с обструкцией (верапамил).
- Мигрень (верапамил).
Клиническое значение
Артериальная гипертензия (Препараты 1-го ряда)
- Профилактика инсульта: Эффективнее других ЛС при первичной профилактике (превосходят иАПФ и диуретики+бета-блокаторы).
- ГЛЖ: Уменьшают гипертрофию миокарда (уступают только иАПФ).
- Сахарный диабет: Метаболическая нейтральность. Достоверно снижают число новых случаев СД.
Успешные комбинации: верапамил+трандолаприл, фелодипин+метопролол, амлодипин+валсартан.
ИБС: Стенокардия и Инфаркт
Антиангинальные ЛС второго ряда (при противопоказаниях к бета-блокаторам). Наиболее эффективны при вазоспастической стенокардии (устраняют спазм коронарных артерий).
ВАЖНО: Риск при использовании Нифедипина!
Нифедипин (особенно в высоких дозах) увеличивает смертность пациентов со стенокардией и ИМ за счет проишемического действия (гипотензия + синдром обкрадывания + рефлекторная тахикардия).
- Дигидропиридины можно комбинировать с бета-блокаторами (усиление эффекта).
- Недигидропиридины НЕЛЬЗЯ комбинировать с бета-блокаторами (остановка сердца, блокады). Их лучше комбинировать с нитратами.
Нарушения ритма (Класс IV)
Верапамил и дилтиазем удлиняют P–Q, не влияют на Q–T. Назначают при наджелудочковых нарушениях (СВТ, экстрасистолия, фибрилляция предсердий). Неэффективны при желудочковых аритмиях.
ВАЖНО: Синдром WPW
При тахикардиях с участием дополнительных путей (синдром WPW) верапамил и дилтиазем ПРОТИВОПОКАЗАНЫ! Блокируя АВ-узел, они направляют все импульсы по дополнительному пучку, что может вызвать фибрилляцию желудочков.
Побочные эффекты
Большинство эффектов дозозависимы. Общие для всех: головная боль, отеки нижних конечностей, запоры.
Дигидропиридиновые БКК
- Сердцебиение, ощущение жара, прилив крови к лицу.
- Парадоксальное проишемическое действие (приступы стенокардии).
- Гиперплазия десен.
*Отеки на ногах возникают у всех поколений. Ингибиторы АПФ помогают уменьшить эти отеки.
Верапамил и Дилтиазем
- Синусовая брадикардия, дисфункция/остановка синусового узла.
- АВ-блокады.
- Систолическая дисфункция с усилением симптомов ХСН.
- Задержка мочи (редко).
Противопоказания
Общие абсолютные противопоказания
- Артериальная гипотензия, кардиогенный шок.
- ХСН (кроме амлодипина).
- Гемодинамически значимый аортальный стеноз.
Дигидропиридины
- Нестабильная стенокардия и острый ИМ.
- Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).
- Тахиаритмии.
Верапамил и Дилтиазем
- Брадикардия (ЧСС < 50), СССУ, АВ-блокады II–III ст.
- Тахиаритмии при синдроме WPW.
- Желудочковая тахикардия (кроме специфических форм).
- Интоксикация дигоксином.
Взаимодействия и метаболизм
Метаболизм: БКК метаболизируются в печени системой цитохрома P-450, преимущественно изоферментом CYP3A4.
Соответственно, препараты, ингибирующие или индуцирующие этот фермент (например, грейпфрутовый сок, некоторые антибиотики, противогрибковые), могут существенно изменять концентрацию БКК в крови, приводя к токсичности или снижению эффективности.