Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ (прилов) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартанов)
Комплексное клиническое руководство: сравнительный анализ механизмов действия, органопротекции, фармакокинетики, доказательной базы (ONTARGET, PARADIGM-HF, LIFE) и тактики ведения в особых группах.
Михмель А.В.
Обновлено: 17.09.2026
Чтение: ≈ 12 мин
для врачей и пациентов
Общая характеристика классов
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ, «прилы») и блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА, «сартаны») — два класса препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая играет ключевую роль в регуляции артериального давления, водно-электролитного баланса и процессов ремоделирования сердца и сосудов.
иАПФ применяются в клинической практике с конца 1970-х годов (первый препарат — каптоприл), сартаны появились позже, в начале 1990-х (первый препарат — лозартан). Оба класса относятся к препаратам первой линии терапии артериальной гипертензии согласно современным клиническим рекомендациям (ESC/ESH, российские рекомендации по АГ).
Механизм действия: молекулярные различия
| Параметр | иАПФ («прилы») | БРА («сартаны») |
|---|---|---|
| Точка приложения | Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) | Рецепторы AT1 к ангиотензину II |
| Влияние на ангиотензин II | Снижают образование ангиотензина II из ангиотензина I | Ангиотензин II образуется в обычном (или повышенном за счёт обратной связи) объёме, но не может связаться с AT1-рецепторами |
| Влияние на брадикинин | АПФ (кининаза II) разрушает брадикинин; при блокаде АПФ брадикинин накапливается — даёт дополнительную вазодилатацию, но вызывает кашель и повышает риск ангионевротического отёка | Метаболизм брадикинина не затронут (отсутствие сухого кашля) |
| Рецепторы AT2 | Стимуляция AT2-рецепторов опосредованно, за счёт повышения уровня ангиотензина II, который не может связаться с заблокированными AT1 | Свободный ангиотензин II активнее взаимодействует с AT2-рецепторами, что связывают с дополнительными вазопротективными эффектами |
| Влияние на альдостерон | Снижают секрецию альдостерона | Снижают секрецию альдостерона |
Фармакокинетика: пролекарства и пути элиминации
Особенности фармакокинетики иАПФ
- Большинство представителей — пролекарства (эналаприл, периндоприл, рамиприл; лизиноприл — исключение, активен изначально), активируются в печени;
- Путь элиминации преимущественно почечный, что требует коррекции дозы при почечной недостаточности для большинства препаратов (кроме фозиноприла — сбалансированный двойной путь выведения 50/50);
- Период полувыведения варьирует от коротких (каптоприл, ~2 ч) до длительных (периндоприл, рамиприл — до 24 ч и более для активных метаболитов).
Особенности фармакокинетики БРА (сартанов)
- Большинство препаратов активны изначально (лозартан — частично пролекарство, активный метаболит EXP3174 мощнее самого лозартана);
- Путь элиминации преимущественно печёночный/билиарный (особенно телмисартан, ирбесартан), что делает их более предпочтительными при умеренной почечной дисфункции;
- Большинство сартанов имеют длительный период полувыведения (телмисартан — до 24 ч), обеспечивая надежный 24-часовой контроль давления;
- Высокая степень связывания с белками плазмы (>90–99%) характерна почти для всех препаратов группы.
Клиническая эффективность по нозологиям
4.1. Артериальная гипертензия
По степени снижения АД оба класса сопоставимы. Крупное исследование ONTARGET (телмисартан vs рамиприл, n=25 620) показало сопоставимую сердечно-сосудистую эффективность при значимо лучшей переносимости телмисартана (реже кашель, реже ангионевротический отёк). Комбинация иАПФ + БРА в этом исследовании не показала преимуществ по исходам, но сопровождалась большей частотой гипотензии, синкопе и почечной дисфункции — что легло в основу рекомендации не комбинировать эти два класса.
4.2. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ (ХСНнФВ)
- иАПФ — препараты с наиболее длительной доказательной базой (CONSENSUS, SOLVD) — снижают смертность и госпитализации, входят в базовую квадротерапию;
- БРА (валсартан — Val-HeFT, кандесартан — CHARM) показали сопоставимую эффективность и рассматриваются как полноценная альтернатива при непереносимости иАПФ;
- С появлением АРНИ (валсартан + сакубитрил, исследование PARADIGM-HF) комбинированный ингибитор неприлизина предпочтительнее «чистых» иАПФ у стабильных пациентов.
4.3. Постинфарктный период
иАПФ (исследования SAVE, AIRE, TRACE) снижают смертность и риск повторных событий после ИМ, особенно при сниженной ФВ ЛЖ. Валсартан (VALIANT) показал сопоставимую с каптоприлом эффективность у пациентов после ИМ с дисфункцией ЛЖ — БРА доказали статус равноценной альтернативы при кашле на иАПФ.
4.4. Диабетическая и недиабетическая нефропатия
- Нефропротективный эффект (снижение внутриклубочковой гипертензии, альбуминурии, торможение прогрессирования ХБП) доказан для обоих классов;
- Для сартанов наработана обширная доказательная база при диабетической нефропатии 2 типа: IRMA-2 (ирбесартан), RENAAL и IDNT (лозартан, ирбесартан) — замедление выхода на диализ;
- Для иАПФ аналогичные данные получены прежде всего при СД 1 типа (исследование Lewis et al., каптоприл).
4.5. Профилактика инсульта и фибрилляции предсердий
Исследование LIFE (лозартан vs атенолол) показало преимущество БРА в снижении риска инсульта на 25% при сопоставимом контроле АД, а также достоверное снижение частоты новых случаев фибрилляции предсердий. Для иАПФ подобные эффекты выражены менее контрастно.
Побочные эффекты и безопасность терапии
| Побочный эффект | иАПФ («прилы») | БРА («сартаны») |
|---|---|---|
| Сухой кашель | 5–20% пациентов (накопление брадикинина и субстанции P в бронхах; чаще у женщин) | Не характерен (сопоставимо с плацебо) |
| Ангионевротический отёк | 0,1–0,7% (жизнеугрожающее состояние, брадикининовый механизм; чаще в первые недели) | Существенно реже (0,1–0,3%), но требует настороженности при отёке на иАПФ в анамнезе |
| Гиперкалиемия | Риск повышен при ХБП, СД, приеме калийсберегающих диуретиков или препаратов калия | Сопоставимый риск |
| Гипотензия первой дозы | Возможна при исходной гиповолемии, приеме диуретиков, тяжелой ХСН | Возможна, риск несколько ниже |
| Острое снижение СКФ | Возможно при двустороннем стенозе почечных артерий, гиповолемии, тяжелой ХСН | Аналогичный гемодинамический механизм |
| Нарушение вкуса, кожная сыпь | Встречается чаще (особенно у каптоприла из-за SH-группы) | Крайне редко |
| Головная боль, головокружение | Нечасто | Нечасто, сопоставимо с плацебо |
Противопоказания к применению
- Беременность и период лактации — абсолютное противопоказание для обоих классов (тератогенное и фетотоксическое действие во II–III триместрах: олигогидрамнион, гипоплазия легких и костей черепа, почечная недостаточность плода);
- Двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
- Ангионевротический отёк в анамнезе на фоне приёма иАПФ (пожизненный запрет на иАПФ);
- Наследственный или идиопатический ангионевротический отёк;
- Тяжёлая гиперкалиемия (> 5,5 ммоль/л) на момент инициации терапии;
- Одновременное применение с алискиреном у пациентов с СД или ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты
Старт с минимальных доз, замедленная титрация, учащенный контроль ортостатической пробы и креатинина/калия.
Хроническая болезнь почек
Начальное снижение СКФ до 30% от исходной является допустимым физиологическим эффектом устранения внутриклубочковой гипертензии и не требует отмены. При СКФ < 30 мл/мин преимущество имеют сартаны с печеночной элиминацией (телмисартан).
Сахарный диабет
Препараты первого выбора при микроальбуминурии и протеинурии независимо от исходного уровня АД.
Афроамериканская популяция
Монотерапия менее эффективна из-за низкоренинового профиля; чаще требуется комбинация с БКК и диуретиками. Выше риск ангиоотёка на иАПФ.
Пациенты на программном гемодиализе
- Удаляемость диализом: гидрофильные иАПФ (каптоприл, эналаприлат, лизиноприл) удаляются во время сеанса ГД на 35–50%, провоцируя нестабильность АД. БРА в силу связи с белками >90–99% практически не выводятся диализом, обеспечивая ровный суточный профиль;
- Время приёма: диализируемые иАПФ принимаются строго после сеанса ГД для предотвращения внутридиализной гипотонии;
- Мембрана AN69 (полиакрилонитрил): комбинация иАПФ с отрицательно заряженными мембранами AN69 вызывает тяжелые анафилактоидные реакции из-за лавинообразного накопления брадикинина. Данное сочетание абсолютно противопоказано! Показан перевод на сартаны;
- Остаточный диурез: оба класса помогают дольше сохранить остаточную функцию почек при сохранном диурезе >300–500 мл/сут.
Лекарственные взаимодействия
| Группа препаратов | Клинический эффект взаимодействия |
|---|---|
| Калийсберегающие диуретики, препараты калия, триметоприм | Резкий рост риска тяжелой гиперкалиемии |
| НПВС (включая селективные ЦОГ-2) | Ослабление гипотензивного действия, риск острого повреждения почек («тройной удар»: иАПФ/БРА + диуретик + НПВС) |
| Петлевые и тиазидные диуретики | Усиление гипотензивного эффекта, риск гипотензии первой дозы и гипонатриемии |
| Препараты лития | Задержка элиминации лития почками, нарастание токсичности |
| Комбинация иАПФ + БРА | Не рекомендована: рост частоты синкопе, почечной дисфункции и гиперкалиемии без пользы по исходам (ONTARGET) |
| Ингибиторы mTOR (эверолимус), вилдаглиптин | Повышение риска развития ангионевротического отёка в комбинации с иАПФ |
Препараты и терапевтические дозировки
| Ингибиторы АПФ | Стартовая доза | Максимальная доза | Кратность приёма |
|---|---|---|---|
| Каптоприл | 12,5–25 мг | 150 мг/сут | 2–3 раза/сут |
| Эналаприл | 5 мг | 40 мг/сут | 1–2 раза/сут |
| Периндоприл | 4 мг | 10 мг/сут | 1 раз/сут |
| Лизиноприл | 10 мг | 40 мг/сут | 1 раз/сут |
| Рамиприл | 2,5 мг | 10 мг/сут | 1 раз/сут |
| Фозиноприл | 10 мг | 40 мг/сут | 1 раз/сут |
| Блокаторы рецепторов (БРА) | Стартовая доза | Максимальная доза | Кратность приёма |
|---|---|---|---|
| Лозартан | 50 мг | 100 мг/сут | 1 раз/сут |
| Валсартан | 80 мг | 320 мг/сут | 1 раз/сут |
| Кандесартан | 8 мг | 32 мг/сут | 1 раз/сут |
| Ирбесартан | 150 мг | 300 мг/сут | 1 раз/сут |
| Телмисартан | 40 мг | 80 мг/сут | 1 раз/сут |
| Олмесартан | 20 мг | 40 мг/сут | 1 раз/сут |
Мониторинг безопасности и эффективности
- Биохимический контроль электролитов и почек Оценка калия сыворотки крови, креатинина и расчетной СКФ исходно, через 1–2 недели после старта или шага титрации, далее не реже 1 раза в 6–12 месяцев.
- Правило 30% креатинина Прирост креатинина до 30% от исходного или снижение СКФ до 30% отражает устранение внутриклубочковой гипертензии и не требует отмены препарата при нормальном уровне калия.
- Порог гиперкалиемии При повышении K⁺ > 5,5 ммоль/л показана коррекция диеты, ревизия препаратов или подключение современных калий-биндеров (Локелма / патиромер) для сохранения РААС-блокады.
- Контроль переносимости Активный опрос на наличие сухого кашля, симптомов постуральной гипотензии и скрытых аллергических реакций на каждом визите.
Алгоритм клинического выбора между классами
Практические правила выбора
- Неосложнённая артериальная гипертензия: оба класса полностью равноценны по антигипертензивной силе и защите органов-мишеней;
- ХСН со сниженной ФВ и постинфарктный кардиосклероз: исторически первой линией остаются иАПФ (или АРНИ); БРА назначаются при непереносимости прилов;
- Сухой кашель на иАПФ: немедленный перевод на БРА без необходимости периода отмывки;
- Ангионевротический отёк на иАПФ: пожизненный запрет на иАПФ; сартаны назначаются с осторожностью;
- Диабетическая нефропатия 2 типа: наибольшая доказательная база наработана для сартанов (лозартан, ирбесартан);
- Комбинация иАПФ + БРА: запрещена к рутинному назначению.
Памятка для пациента: что нужно знать о прилах и сартанах
Зачем назначают эти лекарства?
Прилы (эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл) и сартаны (лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан) — это современные таблетки, которые мягко снижают артериальное давление, защищают сердце от перегрузки, а почки — от разрушения при гипертонии и диабете.
Обе группы одинаково надежно снижают давление и продлевают жизнь. Врач выбирает конкретный препарат исходя из ваших сопутствующих заболеваний и переносимости.
Как они работают простыми словами?
В организме есть гормон ангиотензин II — мощный природный спазмолитик сосудов, который сужает артерии и заставляет сердце работать с перегрузкой. Обе группы лекарств блокируют этот процесс, но делают это в разных точках:
- Прилы — «выключают» фермент, производящий это сосудосуживающее вещество. Одновременно в дыхательных путях накапливается вещество брадикинин, из-за которого у части пациентов возникает сухой щекочущий кашель;
- Сартаны — не трогают фермент, а ставят заслонку прямо на сосудистый замочек (рецептор). Ангиотензин не может подействовать на сосуды, а кашля от сартанов практически никогда не бывает.
Чем они отличаются на практике?
| Признак | Прилы | Сартаны |
|---|---|---|
| Сухой кашель | Бывает у 10–15% пациентов | Практически не встречается |
| Аллергический отёк лица/горла | Редко, но возможно | Встречается существенно реже |
| Снижение артериального давления | Надёжное и стабильное | Надёжное и стабильное |
| Защита сердца после инфаркта | Огромная доказательная база | Равноценная замена при кашле |
| Защита почек при диабете | Доказана | Доказана в крупнейших исследованиях |
Как правильно принимать таблетки
- Принимайте препарат ежедневно в одно и то же время, даже если тонометр показывает идеальные цифры — это лекарства постоянного контроля, а не экстренная помощь;
- Не бросайте приём самостоятельно: резкая отмена вернет повышенное давление;
- Если забыли принять таблетку — примите, как только вспомнили, но никогда не удваивайте дозу на следующий приём;
- Полный эффект от таблеток наступает через 1–2 недели регулярного приёма.
В первые дни возможно лёгкое головокружение при резком вставании с постели — сосуды привыкают к нормальному давлению. Вставайте плавно. Если появился навязчивый сухой кашель в горле без простуды — обязательно скажите доктору: вас просто переведут на сартан.
- Внезапный отёк губ, век, языка, осиплость голоса или затруднение дыхания (аллергический отёк);
- Резкая слабость, потемнение в глазах, падение давления ниже 90/60 мм рт. ст.;
- Резкое прекращение выделения мочи или сильная одышка.
Что важно знать пациенту:
- Никогда не пейте прил и сартан одновременно: двойная доза не снизит давление лучше, но может вызвать отказ почек;
- Осторожно с обезболивающими (ибупрофен, диклофенак, найз): они задерживают воду и ослабляют действие сердечных таблеток;
- Регулярно сдавайте контрольный анализ крови на калий и креатинин, назначенный доктором.