Клиническая аритмология · Терапия ХСН устройствами

Кардиоконтрактильная модуляция в сочетании с ЭКС, ИКД и СРТ

Механизм, доказательная база, показания и противопоказания, совместная работа устройств, техника имплантации и наблюдение. Доклад для кардиологов, аритмологов и специалистов по хирургии сердечной недостаточности.

ККМ
ХСН со сниженной ФВ
узкий QRS
ИКД
СРТ
ЭКС
гипердетекция

Михмель А.В.Врач-кардиоаритмологдля врачей

Важно

Материал носит обзорный характер и не заменяет клинические рекомендации и инструкции производителей. Пороги, сроки и параметры программирования нужно сверять с актуальными редакциями документов и руководством по конкретной модели устройства.

Введение и актуальность

Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) остаётся одной из ведущих причин госпитализаций и смертности. Несмотря на современную четырёхкомпонентную терапию (иАПФ или АРНИ, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы SGLT2), значительная часть пациентов сохраняет симптомы NYHA III.

Устройства решают две задачи: профилактику внезапной сердечной смерти (ИКД) и коррекцию электрической диссинхронии (СРТ). СРТ эффективна при широком QRS, а при узком (около половины популяции ХСНнФВ) не показана. Для этой группы предложена кардиоконтрактильная модуляция (ККМ) — метод, направленный не на синхронизацию, а на прямое повышение сократимости миокарда.

Многие пациенты с ККМ одновременно нуждаются в ИКД (первичная профилактика при ФВ ≤35%) или уже имеют ЭКС, ИКД или СРТ. Поэтому вопросы совместной работы устройств, порядка имплантации и программирования имеют самостоятельное практическое значение.

Механизм действия ККМ

ККМ — подача неэкситаторных (не вызывающих новый потенциал действия) бифазных импульсов относительно высокой амплитуды (порядка 7–7,5 В) через два электрода на межжелудочковой перегородке правого желудочка. Импульс доставляется в абсолютный рефрактерный период, примерно через 30 мс после детекции локальной желудочковой активации, поэтому не запускает аритмию и не меняет частоту и последовательность возбуждения.

Основные эффекты

Кальциевый гомеостаз: усиление входа кальция в кардиомиоцит, рост экспрессии и активности SERCA2a, фосфорилирование фосфоламбана, увеличение кальциевого пула саркоплазматического ретикулума.
Возврат «фетального» профиля генной экспрессии к норме: нормализация паттернов, нарушенных при недостаточности (по данным биопсий и экспериментов).
Гемодинамика: рост скорости нарастания давления (dP/dt) в левом желудочке без пропорционального увеличения потребления кислорода миокардом.
Ремоделирование: у части пациентов уменьшение конечно-систолического объёма ЛЖ и рост ФВ; вегетативный эффект обсуждается.

Принципиальное отличие от СРТ

СРТ корректирует, когда сокращаются участки ЛЖ (синхронизация). ККМ влияет на то, как сильно сокращается миокард. Методы потенциально дополняют друг друга, а не взаимозаменяемы.

Стандартный режим — несколько часов в сутки (в исследованиях в среднем около 5–7 ч), распределение по часам задаётся программатором.

Доказательная база

Исследование	Дизайн и популяция	Ключевые результаты
FIX-HF-5 (2011)	Рандомизированное, 428 пациентов, NYHA III–IV, ФВ ≤35%, оптимальная терапия с ККМ или без неё	Улучшение пиковой VO₂ и качества жизни (Миннесотский опросник); первичная точка по вентиляционному порогу не достигнута; наибольшая польза в подгруппе с ФВ ≥25%
FIX-HF-5C (2018)	Рандомизированное, 160 пациентов, NYHA III–IV, ФВ 25–45%, QRS <130 мс	Достоверный прирост пиковой VO₂ (порядка 0,8 мл/кг/мин относительно контроля; байесовский анализ), улучшение качества жизни и функционального класса, приемлемая безопасность. Основа регистрации в США (2019)
FIX-HF-5C2 (2020)	Проспективное исследование, около 60 пациентов, ФВ 25–45%, NYHA III–IV, QRS <130 мс	Улучшение качества жизни и толерантности к нагрузке при промежуточно сниженной ФВ
Tschöpe и соавт. (2020)	Сравнение с контрольной группой, ФВ 40–45%, небольшая выборка	Предварительные данные: улучшение переносимости нагрузки и качества жизни при приемлемой безопасности
Регистр CCM-REG (2019)	Международный регистр, 140 пациентов, ФВ 25–45%, уже имплантированные устройства	Снижение частоты госпитализаций по поводу СН; выживаемость выше прогнозируемой по модели риска. В подгруппе ФВ 35–45% выживаемость 88,0% против прогнозируемых 74,7%. Ограничение: нерандомизированный дизайн
AIM HIGHer (продолжается)	Рандомизированное плацебо-контролируемое (имитация терапии), ФВ 40–70%, планируется около 1500 пациентов, соотношение 2:1, слепой период 18 месяцев, устройство Optimizer Smart Mini	Первое исследование, которое должно оценить влияние ККМ на госпитализации и смертность; для ФВ выше 40% данных по жёстким исходам пока нет. Завершение ожидается около 2029 года
INTEGRA-D (продолжается)	Исследование сочетания ККМ и ИКД при ХСНнФВ	Должно ответить на практический вопрос о комбинации; результаты следует смотреть в публикациях

Итог по доказательствам

Для ККМ убедительно показано улучшение переносимости нагрузки, симптомов и качества жизни. Данные по влиянию на смертность основаны преимущественно на регистрах и метаанализах, рандомизированного подтверждения пока нет. В рекомендациях по СН метод признаётся улучшающим качество жизни и переносимость нагрузки, а формальной поддержки ждёт результатов крупных рандомизированных исследований.

Новое в подходе: современные клинические данные основаны главным образом на двухэлектродной системе (Optimizer Smart); первые рандомизированные исследования выполнялись на предыдущем, трёхэлектродном поколении. Это нужно учитывать при сопоставлении цифр.

Российские данные

Многоцентровое исследование (Давтян и соавт., 2024): 166 пациентов с ХСНнФВ, резистентной к ОМТ, имплантации 2013–2019 годов в четырёх российских центрах; медиана ФВ 29,0%. Ишемическая этиология — у 100 пациентов (61,5%), неишемическая — у 66 (38,5%). При неишемической ХСН прирост ФВ и обратное ремоделирование ЛЖ были достоверно выше; связи этиологии с выживаемостью не выявлено. Исследование ретроспективное.
НМИЦ хирургии им. Вишневского (2022): при неишемической кардиомиопатии качество жизни по MLHFQ улучшилось с 42,7 до 30,3 балла (p = 0,029), а снижение ФК NYHA более чем на 1 ступень отмечено у 83,3% против 47,2% при ишемической (p = 0,012).
Двухлетнее наблюдение («Вестник аритмологии», 2024, № 2): единственным значимым фактором максимального ответа была неишемическая этиология ХСН (p = 0,034).

В подгрупповом анализе FIX-HF-5 связи ответа с этиологией не найдено, поэтому российские наблюдения требуют проспективной проверки.

Показания и противопоказания

4.1. Показания к ККМ

Симптомы ХСН NYHA III (или IV амбулаторного течения) несмотря на оптимальную медикаментозную терапию;
ФВ ЛЖ 25–45%;
ширина QRS <130 мс (узкий комплекс);
синусовый ритм (наиболее изученная популяция; фибрилляция предсердий — предмет отдельной оценки и региональных различий в регистрации);
отсутствие показаний к СРТ по действующим рекомендациям.

4.2. Положение в рекомендациях и выбор устройства

Позиция ККМ в руководствах сдержанная. Европейские рекомендации по СН 2021 г. относят метод к находящимся «под оценкой» (NYHA III–IV, ФВ 25–45%, QRS <130 мс) в ожидании новых рандомизированных исследований. Американские рекомендации 2022 г. описывают ККМ как одобренное FDA устройство для NYHA III с ФВ 25–45% у пациентов, которым СРТ не показана, и отмечают, что влияние на переносимость нагрузки и качество жизни показано, а на смертность и госпитализации — нет. Согласительный документ Ассоциации по сердечной недостаточности и Европейской ассоциации ритма (2024) предлагает рассматривать ККМ в опытных центрах с командой по СН при сохраняющихся симптомах. Статус в России определяется регистрационным удостоверением конкретного устройства и региональными нормативами.

Клинический профиль	Приоритетная стратегия
ФВ ≤35%, блокада левой ножки пучка Гиса, QRS ≥130–150 мс	СРТ (СРТ-Д при показаниях к ИКД); стимуляция проводящей системы — как альтернатива
ФВ ≤35%, QRS <130 мс, показания к ИКД	ИКД; ККМ дополнительно при сохраняющихся симптомах NYHA III
ФВ 25–45%, QRS <130 мс, NYHA III, нет показаний к ИКД	ККМ как основное устройство
Имплантированная СРТ, отсутствие ответа	Оптимизация СРТ и терапии; ККМ — индивидуальное решение (данные ограничены)
ЭКС по поводу брадикардии, ХСН, узкий QRS	ККМ при соответствии критериям; учитывать долю стимуляции правого желудочка

4.3. Противопоказания и ограничения

Единого международного перечня «абсолютных» противопоказаний для ККМ нет: часть ограничений следует из инструкции производителя и регистрационного статуса, часть — из критериев исключения регистрационных исследований. Окончательный перечень для конкретной модели нужно сверять с инструкцией.

А. Устройство и доступ

Состояние	Почему важно	Комментарий
Механический трикуспидальный протез	Электроды пересекают клапан, повреждают протез или блокируют створки	Считается противопоказанием; при биопротезе или кольце — индивидуальная оценка, возможна альтернатива (эпикардиальные электроды)
Тромб или объёмное образование в правых камерах	Риск тромбоэмболии, перфорации	Сначала устранить причину
Невозможность венозного доступа (окклюзия, стеноз)	Нельзя провести электроды	Венография; реканализация, контралатеральный доступ или удаление ненужных электродов
Активная системная инфекция, бактериемия, эндокардит	Высокий риск инфицирования системы	Имплантация откладывается до излечения и негативных посевов
Высокий риск инфекции кармана (иммуносупрессия, неконтролируемый диабет, диализ)	Каждое дополнительное устройство увеличивает инфекционную нагрузку	Относительное; оценка пользы и риска на консилиуме
Невозможность подзарядки генератора	Батарея перезаряжаемая, нужна еженедельная подзарядка	Учитывать когнитивные и социальные факторы; при невозможности — отказ
Несовместимость с имплантированным устройством	Гипердетекция, неверная работа при взаимодействии	Проверить перечень совместимых моделей у производителя

Б. Клинические и гемодинамические ограничения

Состояние	Характер ограничения	Комментарий
QRS ≥130 мс (особенно блокада левой ножки)	Приоритет СРТ; ККМ не первая линия	Спорная ситуация 120–150 мс — консилиум, оценка диссинхронии
ФВ ЛЖ <25%	Данных о пользе и безопасности мало	Такие пациенты нередко нуждаются в ИКД, а при прогрессировании — в механической поддержке или трансплантации
ФВ ЛЖ >45%	Вне регистрационных критериев	Исследование при ФВ выше 40% продолжается; вне протокола применение считается использованием вне показаний инструкции
Постоянная форма ФП	Нет синхронизации по предсердному каналу; данные ограничены	В ряде стран и моделей допустима; в исходных исследованиях исключалась
Частая желудочковая экстрасистолия (порядка нескольких тысяч в сутки и более)	Ложная детекция, снижение доли эффективных импульсов	Сначала лечение аритмии (медикаменты, катетерная абляция)
Инфаркт, ОКС, реваскуляризация менее 3 месяцев назад	Нестабильная ишемия; ФВ может измениться	Дождаться стабилизации и повторить оценку ФВ
Значимый неоперированный клапанный порок (тяжёлый аортальный стеноз, тяжёлая первичная митральная регургитация)	Причина недостаточности в клапане	Сначала коррекция порока, затем повторная оценка
Гипертрофическая, рестриктивная, инфильтративная кардиомиопатия (амилоидоз), острый миокардит	Вне изученной популяции	Не рекомендуется вне протоколов исследований
Острая декомпенсация; потребность во внутривенных инотропах или поддержке кровообращения	Нестабильность	Сначала стабилизация; при прогрессировании — механическая поддержка или трансплантация
Ожидаемая продолжительность жизни <1 года; тяжёлая сопутствующая патология	Польза не успеет реализоваться	Общий критерий для всех устройств
Беременность	Нет данных, рентгеновская нагрузка	Отложить

В. Оптимальная терапия как условие

Оптимальная терапия СН не менее 3 месяцев в стабильных дозах (иАПФ или АРНИ, бета-блокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов, ингибитор SGLT2 при отсутствии противопоказаний). Недостаточно подобранная терапия — основная причина отсрочки имплантации.
Устранимые причины исключены: тахисистолия, ишемия, клапанный порок, тиреотоксикоз, алкогольная и лекарственная кардиотоксичность, анемия и дефицит железа, апноэ сна.

4.4. Показания и противопоказания при сочетании с ЭКС, ИКД и СРТ

Сочетание	Когда рассматривается	Ограничения и осторожность
ККМ + ИКД	ФВ 25–35%, NYHA III, узкий QRS; показания к профилактике внезапной смерти (ишемическая кардиомиопатия: класс I при ФВ ≤35% на фоне ≥3 мес оптимальной терапии и ожидаемой жизни >1 года; дилатационная: класс IIa по ESC 2021); вторичная профилактика после ЖТ или ФЖ	Риск гипердетекции; совместимые модели; расположение электродов; ККМ не заменяет ИКД. Отказ от ИКД при показаниях — отдельное решение с пациентом
ККМ + СРТ	NYHA III несмотря на оптимальную СРТ и терапию; узкий QRS с СРТ по другим причинам; пациенты без ответа на СРТ	Данные ограничены; сначала оптимизация СРТ (доля бивентрикулярной стимуляции, АВ- и ВВ-интервалы, ЛЖ-электрод, аритмии); избегать необоснованного роста числа электродов
ККМ + двухкамерный ЭКС	Брадиаритмия с показанием к ЭКС + ХСНнФВ с критериями ККМ	Высокая доля стимуляции правого желудочка ухудшает ФВ: рассмотреть физиологическую стимуляцию (СРТ или стимуляция проводящей системы) вместо продолжения стимуляции правого желудочка
Стимуляция проводящей системы + ККМ	Необходимость физиологической стимуляции и симптомная ХСН	Опыт минимален; положение электродов должно исключать взаимное влияние
Зависимость от ЭКС	Навязанный ритм	Проверить детекцию локальной активации при навязанных комплексах; повышенная осторожность
Много старых электродов	Многоэлектродные системы	Оценка венозного русла, риск трикуспидальной регургитации, удаление нефункционирующих электродов при показаниях

Ситуации для консилиума

QRS 120–150 мс без чёткой блокады левой ножки.
ФВ 35–45% с показаниями к ИКД по другим причинам (ЖТ, синкопе).
Внутрисердечные шунты, электроды в левом желудочке.
Планируемая трансплантация сердца или механическая поддержка (ККМ как «мост» не изучена).
Генетическая аритмогенная патология (риск ЖТ определяет тактику иначе).

4.5. Контрольный перечень перед имплантацией

ФВ ЛЖ, объёмы и клапаны оценены по свежей эхокардиографии; при необходимости — МРТ сердца или КТ.
Ширина и морфология QRS подтверждены на ЭКГ в 12 отведениях; необходимость СРТ исключена.
Ритм: синусовый или принято решение по ФП; суточное мониторирование (желудочковые экстрасистолы, паузы, наджелудочковые тахикардии).
Ишемия исключена или устранена; реваскуляризация выполнена не позднее рекомендованных сроков.
Оптимальная терапия ≥3 месяцев подтверждена документами.
Показания к ИКД пересмотрены; решение принято и обсуждено с пациентом.
Венозное русло оценено (венография при наличии электродов).
Инфекционный статус: анализы, санация очагов, антибиотикопрофилактика.
Совместимость моделей устройств проверена у производителя.
Пациент информирован о пользе, рисках, подзарядке и наблюдении; получено информированное согласие.

Сочетание с ИКД, СРТ и ЭКС

ККМ и ИКД

Наиболее частое сочетание. Устройство ККМ не обладает функциями дефибрилляции и антиаритмической терапии, поэтому при ФВ ≤35% и показаниях к профилактике внезапной смерти ИКД сохраняется или имплантируется. Есть отдельные наблюдения о возможном снижении числа желудочковых аритмий на фоне ККМ; эти данные требуют проспективного подтверждения (в том числе в исследовании INTEGRA-D) и не служат основанием для отказа от ИКД.

ККМ и подкожный ИКД (S-ICD)

Подкожный ИКД не содержит внутрисердечных электродов, поэтому разнесение с септальными электродами ККМ проще. В серии Röger и соавт. (2018; 20 пациентов, наблюдение 34 ± 12 мес) ФВ выросла с 24,4 до 30,9%, ФК NYHA снизился с 2,9 до 2,1, а MLHFQ — с 50,2 до 29,6 балла; взаимных помех не выявлено, эпизоды устойчивой ЖТ купировал S-ICD. Российские описания: Аманатова и соавт. (2024); Шульга и соавт. (2025) — после последовательной имплантации выполнен тест на перекрёстное восприятие, помех не было, через 5 месяцев ФВ выросла с 34 до 40%. Тест выполняют при одновременной активации обеих систем с регистрацией сигналов.

ККМ и СРТ

Сочетание теоретически привлекательно (синхронизация + усиление сократимости), но данных мало: небольшие серии у пациентов с неполным ответом на СРТ и у больных с исходно узким QRS, которым СРТ имплантирована по иным причинам. Рандомизированных сравнений нет. Сначала исчерпать оптимизацию СРТ (доля бивентрикулярной стимуляции, положение ЛЖ-электрода, АВ- и ВВ-интервалы, терапия аритмий), затем обсуждать ККМ на консилиуме.

ККМ и обычный ЭКС

Главный вопрос — доля стимуляции правого желудочка. Высокая доля такой стимуляции сама ухудшает функцию ЛЖ (стимуляционная кардиомиопатия), поэтому перед добавлением ККМ оценить целесообразность перевода на физиологическую стимуляцию. Детекцию локальной активации при стимулированных комплексах проверить при программировании.

Общая логика

ККМ — дополнение к имеющейся или показанной терапии устройствами, а не замена ИКД или СРТ. Решение о комбинации принимается коллегиально (кардиолог, аритмолог, специалист по СН) с учётом ожидаемой пользы, рисков дополнительной имплантации и предпочтений пациента.

Техника имплантации

Карманы: генератор ККМ обычно располагают в правой подключичной области, если ИКД, СРТ или ЭКС стоят слева: это разгружает карман и венозное русло.
Электроды: два на межжелудочковую перегородку правого желудочка на расстоянии не менее 2 см друг от друга; при синусовом ритме дополнительный предсердный электрод для синхронизации.
Венозный доступ: оценить проходимость вен (венография); предпочтителен аксиллярный доступ; при стенозе — альтернативные стратегии.
Позиционирование: электроды ККМ вдали от электродов ИКД (риск взаимной детекции сигналов), особенно от дефибрилляционного электрода; контроль в двух проекциях.
Интраоперационная проверка: пороги детекции, отсутствие захвата миокарда импульсом ККМ, отсутствие ложных детекций ИКД в момент подачи импульса.
Асептика: антибиотикопрофилактика; при нескольких устройствах суммарный риск инфекции карманов растёт.
Последовательность: при одномоментной имплантации сначала система защиты от аритмий (ИКД или СРТ-Д), затем ККМ; допустим этапный подход.

Дефибрилляционный тест

При одновременной имплантации ИКД и ККМ тест не обязателен по умолчанию, решается индивидуально. Если он проводится, заранее учесть реакцию устройства ККМ на шок: после разряда возможна необходимость перезапуска и проверки.

Программирование и взаимодействие устройств

Проблема	Проявление	Профилактика
Гипердетекция ИКД импульса ККМ	Двойной подсчёт желудочковых событий, ложные детекции ЖТ или ФЖ, неоправданные шоки	Расстановка электродов, проверка чувствительности ИКД во время подачи ККМ, настройка длительности детекции, тестирование под контролем программатора
Недостаточная детекция или нарушение работы ККМ на фоне стимуляции	Отсутствие или несвоевременная подача импульса	Проверка детекции локального сигнала при собственном и навязанном ритме
Влияние ККМ на АВ-задержку и алгоритмы СРТ	Потеря доли бивентрикулярной стимуляции, изменение времён детекции	Контроль доли бивентрикулярной стимуляции на визитах, ЭКГ в 12 отведениях
Реакция ККМ на шок или МРТ	Сброс параметров	Проверка после шока; протокол МРТ по условиям совместимости конкретных систем

Практические рекомендации

Программировать все системы в один визит, при возможности с синхронной записью ЭКГ и внутрисердечных электрограмм.
Сверять совместимость конкретных моделей ККМ и ИКД или ЭКС по руководствам производителей.
Документировать исходные параметры детекции и часы доставки ККМ.
Генератор ККМ перезаряжаемый: обучить пациента регулярной подзарядке (порядка одного часа в неделю) и контролировать её соблюдение.

Наблюдение после имплантации

Первый контроль через 2–4 недели: раны, положение электродов, параметры ККМ, журнал событий ИКД.
Далее каждые 3–6 месяцев: клиническое состояние, ЭКГ, эхокардиография (ФВ, объёмы ЛЖ, митральная регургитация), NT-proBNP, тест 6-минутной ходьбы, опросник качества жизни.
Контроль доли бивентрикулярной стимуляции и доли стимуляции правого желудочка.
Оценка эффективности через 3–6 месяцев: при отсутствии эффекта проверить дозу ККМ (часы в сутки), оптимальность медикаментозной терапии, аритмии.
Дистанционный мониторинг для всех систем, где он доступен.

Осложнения и ограничения

Общие для имплантируемых устройств: гематома кармана, инфекция, смещение электрода, пневмоторакс, перикардиальный выпот, тромбоз вен, редко — перфорация.
Специфические для комбинации: рост числа электродов и карманов, гипердетекция ИКД, сложность удаления электродов при последующей необходимости.
Экономический аспект: высокая стоимость устройства и обслуживания, ограниченная доступность по программам ОМС в разных регионах.

Внимание

Гипердетекция импульса ККМ ИКД-системой — главная причина потенциально опасных для пациента ошибок при комбинации устройств. Тестирование на гипердетекцию обязательно до выписки.

Нерешённые вопросы

Влияние ККМ на «твёрдые» конечные точки (смертность и госпитализации) в рандомизированных исследованиях; ответ ожидается от AIM HIGHer для ФВ выше 40%, для ФВ ниже 40% таких исследований пока нет.
Эффективность при ФВ 40–60% и у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Оптимальная стратегия при узком и «пограничном» QRS (120–150 мс): ККМ, СРТ или стимуляция проводящей системы.
Безопасность и эффективность ККМ + СРТ (включая стимуляцию левой ножки пучка Гиса) и ККМ + беспроводные системы.
Предикторы ответа: этиология, ФВ, размеры ЛЖ, биомаркеры.
Антиаритмический эффект ККМ и влияние на риск шоков ИКД.

Центры России, где имплантируют аппараты ККМ, и порядок получения ВМП

Клиническое применение ККМ в мире связано с одним семейством устройств — Optimizer (Impulse Dynamics), поэтому в списке речь идёт именно о нём. В России первые имплантации выполнены в 2014 году в рамках клинических апробаций; с 2021 года имплантация такого устройства входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Центр	Адрес	Что подтверждено	Связь
НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова	Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а	Многолетний опыт имплантации; публикации по модуляции сердечной сократимости (журналы «Кардиология», «Терапевтический архив»); участник программы клинических апробаций 2016 года.	cardio.ru
НМИЦ терапии и профилактической медицины	Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3	Участник российского исследования 2013–2019 годов (166 пациентов, четыре центра); отдел нарушений сердечного ритма и проводимости ведёт научную работу по ККМ.	—
НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского	Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27	Опубликованы отдалённые результаты имплантации кардиомодулирующих устройств («Вестник аритмологии», 2022); участник программы клинических апробаций 2016 года.	—
НМИЦ имени В.А. Алмазова	Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2	Участник программы клинических апробаций 2016 года; модуляция сердечной сократимости включена в программу Санкт-Петербургской школы аритмологии 2021 года как новый вид ВМП.	almazovcentre.ru
НМИЦ имени академика Е.Н. Мешалкина	Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15	Первые в России имплантации выполнены здесь в 2014 году (центр интервенционной кардиологии); центр длительное время лидировал по числу операций.	+7 (383) 328-10-40 meshalkin.ru
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (Челябинск)	Челябинск, пр. Героя России Родионова Е.Н., д. 2	Первые четыре пациента получили аппараты Optimizer после включения метода в перечень ВМП (сообщение региональной печати).	+7 (351) 255-93-10 cardiochel.ru

Перед направлением пациента

Список не исчерпывающий: метод осваивают и другие клиники. Данные о центрах основаны на публикациях и сообщениях самих учреждений, адреса сверены по открытым источникам в октябре 2026 года. Перед направлением пациента уточните по телефону отделения, выполняется ли ККМ в настоящее время и как получить талон ВМП.

Как получить талон ВМП

Лечащий врач и врачебная комиссия по месту наблюдения подтверждают показания к ККМ и оформляют направление на ВМП с выпиской из медицинской карты и результатами обследований (ЭхоКГ, ЭКГ, суточное мониторирование, сведения об ОМТ).
Документы передаются в выбранный федеральный центр или в региональный орган здравоохранения: пациент вправе выбрать клинику из тех, где проводится нужный вид ВМП.
Комиссия центра рассматривает документы, решает вопрос о госпитализации и присваивает талон на ВМП; обмен данными идёт через подсистему ЕГИСЗ.
Состояние заявки можно проверить по номеру талона на официальном сайте ВМП.

Порядок и перечень документов определяет действующий приказ Минздрава России; уточняйте в региональном органе здравоохранения.

Литература

Borggrefe M.M., Lawo T., Butter C., et al. Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure. Eur Heart J. 2008;29(8):1019–1028.
Kadish A., Nademanee K., Volosin K., et al. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure. Am Heart J. 2011;161(2):329–337.
Abraham W.T., Kuck K.-H., Goldsmith R.L., et al. A randomized controlled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contractility modulation. JACC Heart Fail. 2018;6(10):874–883. doi:10.1016/j.jchf.2018.04.010
Anker S.D., Borggrefe M., Neuser H., et al. Cardiac contractility modulation improves long-term survival and hospitalizations in heart failure with reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2019;21(9):1103–1113.
Röger S., Rudic B., Akin I., et al. Long-term results of combined cardiac contractility modulation and subcutaneous defibrillator therapy in patients with heart failure and reduced ejection fraction. Clin Cardiol. 2018;41(4):518–524. doi:10.1002/clc.22919
Davtyan K., Chugunov I., Topchyan A., et al. HF etiology and cardiac contractility modulation therapy. BMC Cardiovasc Disord. 2024;24:279. doi:10.1186/s12872-024-03950-8
Armoundas A.A., Efremidis M., Yiannikourides A., et al. Cardiac contractility modulation in patients with heart failure — a review of the literature. Heart Fail Rev. 2024;29(3):689–705.
Ускач Т.М., Терещенко С.Н., Павленко Т.А. и др. Модуляция сердечной сократимости как возможность терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2019;59(2S):4–14. doi:10.18087/cardio.2616
Сафиуллина А.А., Ускач Т.М., Добровольская С.В. и др. Ремоделирование миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и имплантированными модуляторами сердечной сократимости. Терапевтический архив. 2021;93(12):1443–1450. doi:10.26442/00403660.2021.12.201218
Амирасланов А.Ю., Васковский В.А., Артюхина Е.А., Ревишвили А.Ш. Отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью с помощью имплантации кардиомодулирующих устройств. Вестник аритмологии. 2022, № 1 (107). doi:10.35336/VA-2022-1-03
Аманатова В.А., Ускач Т.М., Гришин И.Р. и др. Комплексный подход к лечению хронической сердечной недостаточности: имплантация подкожной системы кардиовертера-дефибриллятора и модулятора сердечной сократимости. Клинический случай. Вестник аритмологии. 2024;31(4):е7–е13. doi:10.35336/VA-1365
Шульга А.С., Любенков К.А., Савченко Д.А., Басанова И.В. Комбинированный подход в лечении хронической сердечной недостаточности: имплантация подкожного кардиовертера-дефибриллятора и устройства модуляции сердечной сократимости. Амурский медицинский журнал. 2025;13(2):61–68. doi:10.22448/AMJ.2025.2.61-68
NICE. OPTIMIZER Smart system for chronic heart failure. Medtech innovation briefing MIB186.

Выводы

ККМ — метод для пациентов с ХСНнФВ (ФВ 25–45%) и узким QRS, сохраняющих симптомы NYHA III на оптимальной терапии; подтверждённый эффект — улучшение переносимости нагрузки и качества жизни.
ККМ не заменяет ИКД и СРТ: при показаниях к ним эти устройства сохраняются, ККМ рассматривается как дополнение.
Сочетание с ИКД, СРТ и ЭКС технически осуществимо, но требует планирования: выбора стороны и карманов, оценки венозного русла, разнесения электродов и обязательного тестирования на гипердетекцию.
Данные по комбинации ККМ + СРТ ограничены; решение принимается коллегиально и индивидуально.
Для внедрения нужны рандомизированные исследования по жёстким исходам (AIM HIGHer, INTEGRA-D) и регистры реальной практики. В России метод доступен в федеральных центрах по квотам ВМП (раздел 11).

Михмель А. В.

Врач-кардиолог, аритмолог · ORCID 0009-0004-9635-2648

Более 30 лет клинической практики · разработчик медицинского ПО для анализа аритмий и ЭКС

Консультация аритмолога по сложным нарушениям ритма

Анализ холтеровского мониторирования, оценка параметров кардиостимуляторов и ИКД.

Перейти к онлайн-диагностике →

+7 928 13-199-13 Telegram WhatsApp eks@babab.ru

Материал подготовлен в образовательных целях для врачей, не заменяет клинические рекомендации и очную консультацию специалиста. Параметры и ограничения сверяйте с инструкциями производителей устройств. © Михмель А.В.