Клиническая аритмология · Имплантируемые устройства · Показания
Показания и противопоказания к имплантации ЭКС, ИКД, СРТ и СРТ-Д
Сверка исходных таблиц с действующими рекомендациями ESC (на 29.09.2026) и единая справочная форма для врачей: что подтверждено, что исправлено, что добавлено и что нужно сверить с российскими рекомендациями.
Михмель А.В.
Обновлено: 29.09.2026
для врачей
I
Источники, классы рекомендаций и как читать таблицы
Сверка выполнена по действующим европейским документам. Классы рекомендаций: I рекомендуется; IIa следует рассмотреть; IIb можно рассмотреть; III не рекомендуется. Знак «—» означает, что класс не присвоен либо не подтверждён.
ЭКС и СРТ
ESC 2021 по кардиостимуляции и ресинхронизации; для СРТ и стимуляции при АВ-блокаде учтены изменения ESC 2026 по сердечной недостаточности (28.08.2026).
ИКД
ESC 2022 по желудочковым аритмиям и внезапной смерти; ESC 2023 по кардиомиопатиям; ESC 2026 по сердечной недостаточности и по ХБП.
Российские рекомендации
Клинические рекомендации Минздрава РФ, названные в исходных файлах (2023 г.), в этой сверке не открывались. При расхождении ориентируйтесь на действующую редакцию рекомендаций в рубрикаторе Минздрава и на решение консилиума.
Столбец «Проверка»: Подтверждено совпадает с текущими рекомендациями; Исправлено в исходном файле было иначе; Добавлено отсутствовало в файле; Сверить не удалось подтвердить по открытым источникам.
II
Что изменилось по сравнению с исходными файлами
Главные расхождения
- ДКМП, ФВ ≤35%: в файле класс I, по ESC 2021 и 2022 — IIa (после исследования DANISH).
- СРТ при БЛНПГ: в файле класс I начиная с QRS ≥130 мс; по ESC 2021 и 2026 класс I — от 150 мс, при 130–149 мс — IIa.
- Бессимптомная АВ-блокада III степени: в файле IIb; по ESC 2021 показана независимо от симптомов (класс I).
- СРТ вместо стимуляции ПЖ при АВ-блокаде и ХСН: в файле I; в ESC 2026 — IIa.
- ФП и аблация АВ-узла: в файле СРТ класса I; в ESC 2026 — IIa при тяжёлых симптомах и госпитализации по СН.
- ИБС, NYHA I, ФВ ≤30%: в файле I (позиция AHA); у ESC — IIa.
- ГКМП: отдельные факторы риска заменены расчётом по HCM Risk-SCD (ESC 2023).
- Каналопатии: показание «QTc >500 мс при непереносимости бета-блокаторов» в ESC 2022 не найдено.
III
ЭКС: показания и противопоказания
Экстренные ситуации
При асистолии или брадикардии с нарушением гемодинамики, полной АВ-блокаде с приступами Морганьи–Адамса–Стокса, замещающем ритме <40 уд/мин с широким QRS, альтернирующей блокаде ножек, паузозависимой полиморфной ЖТ (torsades de pointes) выполняют временную стимуляцию, устраняют обратимые причины, затем решают вопрос о постоянном устройстве. Это тактика, а не отдельный класс рекомендации.
АВ-блокады
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| АВ-блокада III степени или высокой степени (постоянная, интермиттирующая, пароксизмальная) при синусовом ритме — независимо от симптомов | I | Исправлено | В исходном файле бессимптомная блокада с ЧСС >40 уд/мин и узким QRS отнесена к IIb. По ESC 2021 показание сохраняется независимо от симптомов и ширины QRS. |
| АВ-блокада II степени, Мобитц II | I | Подтверждено | Независимо от симптомов. |
| Постоянная ФП с АВ-блокадой III степени или высокой степени | I | Подтверждено | Стимуляция желудочков показана при брадикардии, связанной с АВ-блокадой. |
| АВ-блокада II степени, Мобитц I — симптомная либо инфранодальная (по данным ЭФИ) | IIa | Подтверждено | Бессимптомная блокада на уровне АВ-узла: наблюдение, стимуляция не показана. |
| АВ-блокада I степени, PR >300 мс, симптомы из-за нарушения АВ-синхронии | IIb | Сверить | Решение индивидуальное; не переносится из файла без сверки с таблицей ESC 2021. |
| Врождённая полная АВ-блокада с широким QRS или дисфункцией ЛЖ | I | Сверить | Детская кардиология; тексты специальных рекомендаций не сверялись. |
| АВ-блокада при остром инфаркте миокарда | — | Подтверждено | Сначала временная стимуляция и реваскуляризация; постоянная ЭКС — если блокада сохраняется 5–7 суток после реваскуляризации. |
| Стойкая АВ-блокада высокой степени после кардиохирургической операции | — | Исправлено | В файле срок 7–14 сут; ESC 2021 ориентирует на 5–7 суток наблюдения. |
Дисфункция синусового узла
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Дисфункция синусового узла, симптомы связаны с брадикардией (паузы, брадикардия, хронотропная недостаточность; в том числе форма «бради-тахи») | I | Подтверждено | Ключевое условие ESC 2021 — документированная связь «симптом — ритм». |
| Симптомы вероятно связаны с брадикардией, но не документированы | IIb | Добавлено | Возможна стимуляция после исключения других причин. |
| Бессимптомная синусовая брадикардия или паузы | III | Исправлено | В файле паузы >5 с — показание «даже без симптомов». По ESC 2021 бессимптомная брадикардия не служит показанием. |
| Режим DDD при дисфункции синусового узла: минимизация стимуляции правого желудочка программированием | I | Добавлено | Требование ESC 2021 к программированию, а не показание к имплантации. |
Блокады ножек пучка Гиса
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса | I | Подтверждено | Независимо от симптомов. |
| Бифасцикулярная блокада + синкопе + HV ≥70 мс (или индуцированная блокада при ЭФИ) | I | Подтверждено | |
| Блокада ножки пучка Гиса + необъяснимые синкопе без подтверждения при ЭФИ | IIb | Исправлено | В файле IIa (формулировка ESC 2013). По ESC 2021 сначала ЭФИ или петлевой регистратор; без подтверждения — IIb. |
Рефлекторные синкопе
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Возраст ≥40 лет, тяжёлые рецидивирующие непредсказуемые рефлекторные синкопе, спонтанно зарегистрированные асистолические паузы (>3 с с симптомами или >6 с без) | I | Подтверждено | Двухкамерная стимуляция. |
| То же при кардиоингибиторном синдроме каротидного синуса или асистолии при тилт-тесте | I–IIa | Исправлено | В файле IIa. Источники формулируют по-разному («показана» и «следует рассмотреть»): решение индивидуальное, после исключения вазодепрессорного компонента. |
| Аденозин-чувствительные синкопе и пароксизмальная АВ-блокада >10 с | IIa | Добавлено | Двухкамерная стимуляция. |
Особые состояния
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Нервно-мышечные заболевания (миотоническая дистрофия, синдром Кернса–Сейра, Эмери–Дрейфуса) с АВ-блокадой | I | Сверить | Специальные условия ESC 2021 (пороги PR и QRS) в файле не приведены. |
| Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз) с АВ-блокадой Мобитц II или III степени | I | Сверить | При саркоидозе решается вопрос о ИКД и МРТ-визуализации. |
| Хронотропная недостаточность с выраженными симптомами | — | Сверить | В файле IIa; класс в ESC 2021 не подтверждён, использовать частотно-адаптивный режим по симптомам. |
| Асимптомная синусовая брадикардия, физиологическая брадикардия у спортсменов и во сне | III | Подтверждено | Не показание к ЭКС. |
Выбор устройства и режима (ESC 2021)
- При АВ-блокаде и синусовом ритме предпочтительна двухкамерная стимуляция с сохранением АВ-синхронии.
- При сниженной ФВ и ожидаемой высокой доле стимуляции ПЖ рассмотреть СРТ или стимуляцию проводящей системы (раздел IV).
- Безэлектродный ЭКС следует рассмотреть при сложном венозном доступе или высоком риске инфекции (IIa).
- Перед имплантацией — антибиотикопрофилактика (I, A); при лихорадке отложить, пока температура не будет нормальной не менее 24 часов.
IV
СРТ: показания
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| ФВ ЛЖ ≤35%, синусовый ритм, БЛНПГ, QRS ≥150 мс, симптомы на оптимальной терапии | I | Исправлено | В файле для БЛНПГ порог QRS ≥130 мс отнесён к классу I. По ESC 2021 и ESC 2026 класс I — при QRS ≥150 мс. |
| То же, БЛНПГ, QRS 130–149 мс | IIa | Исправлено | В файле класс I. |
| То же, не-БЛНПГ, QRS ≥150 мс | IIa | Подтверждено | |
| То же, не-БЛНПГ, QRS 130–149 мс | IIb | Подтверждено | |
| QRS <130 мс без показаний к желудочковой стимуляции | III | Подтверждено | СРТ не рекомендована. |
| Одновременное начало оптимальной терапии и планирование СРТ при БЛНПГ ≥150 мс и ФВ ≤35% (ФВ перепроверить до имплантации) | IIb | Добавлено | Новая рекомендация ESC 2026. |
| ХСН со сниженной ФВ (по ESC 2026 — ФВ <50%) и показание к желудочковой стимуляции при АВ-блокаде высокой степени, вне зависимости от NYHA и QRS: СРТ вместо стимуляции ПЖ | IIa | Исправлено | В файле класс I (так было в ESC 2021, уровень A). ESC 2026 понизил рекомендацию до IIa (B1). |
| Тяжёлая симптомная постоянная ФП с плохим контролем ЧСС и ≥1 госпитализацией по СН: аблация АВ-узла в сочетании с СРТ | IIa | Исправлено | В файле класс I для ФП + стимуляция >40% + ХСН; ESC 2026 — IIa (B1). |
| Любая ХСН со сниженной ФВ и ИЭУ при новом или нарастающем нарушении насосной функции: оценить долю стимуляции ПЖ | IIa | Добавлено | Новая рекомендация ESC 2026. |
| Стимуляция проводящей системы (пучка Гиса, зоны левой ножки) как альтернатива при невозможности установить ЛЖ-электрод | IIa | Добавлено | ESC 2021; при нормальной ФВ и высокой доле ПЖ-стимуляции — физиологическая стимуляция (СРТ или проводящая система) по решению. |
Примечание к ESC 2026
В ESC 2026 сердечная недостаточность со сниженной ФВ определяется как ФВ <50%, а категория «умеренно сниженной ФВ» отменена. Пороги ФВ для СРТ и ИКД при этом остаются прежними: ≤35%.
V
ИКД: вторичная профилактика и ишемическая болезнь
Вторичная профилактика внезапной смерти
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Остановка сердца из-за ФЖ или гемодинамически непереносимой ЖТ вне обратимых причин и вне 48 ч после инфаркта | I | Подтверждено | |
| Хроническая ишемическая болезнь, устойчивая мономорфная ЖТ, ФВ <40% | I | Исправлено | В файле критерий ФВ ≤35% и «без гемодинамических нарушений». |
| Хроническая ИБС, переносимая мономорфная ЖТ, ФВ ≥40% | IIa | Добавлено | |
| Кардиомиопатии (ДКМП, ГКМП, АКПЖ) и гемодинамически переносимая устойчивая ЖТ | IIa | Добавлено | Аблация не считается альтернативой ИКД. |
| Синкопе неясной этиологии + структурное заболевание сердца + индуцируемая устойчивая мономорфная ЖТ при ЭФИ | IIa | Сверить | В файле класс I; отдельной рекомендации класса I в ESC 2022 не подтверждено. |
| Обратимая причина (острый ИМ <48 ч, электролиты, токсины, лекарственная ЖТ, ФП при WPW) | III | Подтверждено | Не показание к ИКД; лечить причину. |
Первичная профилактика при ИБС
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| ФВ ≤35%, ХСН NYHA II–III на оптимальной терапии ≥3 мес, ожидаемая жизнь >1 года, ≥40 сут после инфаркта (≥90 сут после реваскуляризации) | I | Подтверждено | ESC 2021 и 2022; ESC 2026: класс зависит от ишемической или неишемической причины. |
| ФВ ≤30%, NYHA I, на терапии ≥3 мес | IIa | Исправлено | В файле класс I (так у AHA). У ESC — IIa. |
| ФВ ≤40% + неустойчивая ЖТ + индуцируемая устойчивая мономорфная ЖТ при ЭФИ | IIa | Подтверждено | |
| ФВ 36–50% + неустойчивая ЖТ + индуцируемая ЖТ или ФЖ | — | Исправлено | Рекомендация IIb в ESC 2022 не подтверждена и убрана. |
VI
ИКД: кардиомиопатии и каналопатии
Дилатационная и недилатационная кардиомиопатия
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| ФВ ≤35%, NYHA II–III, неишемическая причина, терапия ≥3 мес (пересмотреть ФВ и состояние через 3 мес) | IIa | Исправлено | В файле класс I (ESC 2016). После исследования DANISH ESC 2021 и 2022 понизили класс до IIa. |
| ФВ <50% + ≥2 факторов риска: синкопе, отсроченное накопление гадолиния на МРТ (LGE), индуцируемая ЖТ, патогенные варианты LMNA, PLN, FLNC, RBM20 | IIa | Исправлено | Объединяет две строки исходного файла. У носителей LMNA при решении использовать калькулятор риска (ESC 2023). |
| Переносимая устойчивая мономорфная ЖТ | IIa | Добавлено | ESC 2022. |
Гипертрофическая кардиомиопатия
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Остановка сердца из-за ЖТ или ФЖ; спонтанная устойчивая ЖТ с нарушением гемодинамики | I | Подтверждено | |
| Переносимая устойчивая мономорфная ЖТ | IIa | Добавлено | ESC 2022. |
| Риск внезапной смерти по HCM Risk-SCD ≥6% за 5 лет | IIa | Исправлено | В файле каждый фактор (толщина ≥30 мм, аневризма, ФВ <50% и др.) отнесён к IIa отдельно. ESC 2023: сначала расчёт калькулятором. |
| Риск 4–<6% за 5 лет | IIb | Исправлено | |
| Риск <4% за 5 лет | — | Добавлено | ИКД, как правило, не показан; обширный LGE ≥15% или ФВ <50% учитывать при совместном решении с пациентом. |
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Остановка сердца; устойчивая ЖТ с нестабильной гемодинамикой | I | Подтверждено | |
| Переносимая устойчивая ЖТ | IIa | Добавлено | ESC 2022. |
| Неустойчивая ЖТ, ФВ ЛЖ <45%, ФВ ПЖ <40%, синкопе | IIa | Исправлено | В файле перечислены факторами без расчёта. ESC 2023: использовать калькулятор ARVC-Risk (5-летний риск) при решении. |
| ФВ ЛЖ ≤35% | IIa | Добавлено | Действует как при ДКМП. |
Каналопатии
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Синдром удлинённого QT — остановка сердца | I | Подтверждено | ИКД в дополнение к бета-блокаторам. |
| Синдром удлинённого QT — рецидивы синкопе или ЖТ на максимальной терапии бета-блокаторами | IIa | Подтверждено | |
| Синдром удлинённого QT — QTc >500 мс при непереносимости бета-блокаторов (тип 2 и 3) | — | Сверить | Отдельная рекомендация в ESC 2022 не подтверждена; не использовать как показание. |
| Синдром Бругада — остановка сердца или спонтанная устойчивая ЖТ | I | Подтверждено | |
| Синдром Бругада — спонтанный ЭКГ-паттерн типа 1 + синкопе аритмического генеза | IIa | Подтверждено | Индуцируемая ФЖ при ЭФИ без симптомов — IIb (по ESC 2022, сверить). |
| КПЖТ — остановка сердца | I | Подтверждено | ИКД + бета-блокаторы + флекаинид. |
| КПЖТ — рецидивирующие синкопе или ЖТ на бета-блокаторе и флекаиниде | IIa | Подтверждено | Рассмотреть также симпатическую денервацию. |
| Синдром короткого QT — остановка сердца или устойчивая ЖТ | I | Сверить | Данные ограничены; решение центра. |
VII
СРТ-Д, подкожный ИКД и носимый дефибриллятор
| Показание или ситуация | Класс | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| СРТ показана + критерии ИКД для вторичной профилактики или для первичной профилактики при ИБС с ФВ ≤35% | I | Подтверждено | Имплантируют СРТ-Д. |
| СРТ показана, причина неишемическая (ИКД — IIa) | IIa | Исправлено | В файле «СРТ-Д». По ESC выбор СРТ-Д или СРТ-П — индивидуальный (возраст, ФВ, рубец на МРТ, ХБП, сопутствующие болезни, желание пациента). |
| Показание к желудочковой стимуляции + ФВ ≤35% | IIa | Исправлено | В файле класс I; ESC 2026 — IIa для СРТ вместо стимуляции ПЖ. Тип устройства выбирают по критериям ИКД. |
| Подкожный ИКД: показание к ИКД, но стимуляция, СРТ и антитахикардитическая стимуляция не нужны; сложный венозный доступ, инфекция трансвенозной системы в анамнезе, молодой возраст | IIa | Подтверждено | ESC 2022. У пациентов на гемодиализе — IIb (ESC 2026, ХБП). |
| ИКД при диализе с ожидаемой жизнью >1 года | IIb | Добавлено | ESC 2026 (ХБП): показания к ИКД и СРТ при ХСН не зависят от стадии ХБП. |
| Носимый дефибриллятор как мост: ФВ ≤35% в первые 40 сут после ИМ, впервые выявленная ДКМП до 3 мес терапии, ожидание трансплантации, после удаления инфицированного ИКД | IIb | Сверить | Точные классы для отдельных ситуаций в ESC 2022 отличаются (IIa для «моста» при удалённом ИКД по инфекции); решение индивидуальное. |
VIII
Противопоказания и ограничения
| Состояние | Тактика | Проверка | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Активная системная инфекция, лихорадка, бактериемия | Отложить | Подтверждено | ESC 2021: не имплантировать до отсутствия лихорадки не менее 24 часов; при бактериемии — после санации и негативных посевов. Всем: периоперационная антибиотикопрофилактика (I, A). |
| Некорригированная коагулопатия | Отложить | Подтверждено | Оценить риск гематомы кармана; тактика антикоагулянтов — по протоколу центра. |
| Механический протез трикуспидального клапана | Эпикардиальные электроды или безэлектродная система | Подтверждено | Электроды через клапан не проводят. |
| Ожидаемая продолжительность жизни <1 года | Не показано (ИКД, СРТ) | Подтверждено | Внесердечные причины и терминальные состояния. |
| Обратимая причина брадикардии или аритмии (препараты, гипотиреоз, гиперкалиемия, острый ИМ, токсины) | Сначала устранить | Подтверждено | После лечения оценить показания заново. |
| Тяжёлая трикуспидальная регургитация | Осторожно | Подтверждено | Учитывать безэлектродную или эпикардиальную систему. |
| Тяжёлые психические расстройства | Относительное | Исправлено | В файле «абсолютное». Решает риск отказа от наблюдения и возможность информированного согласия. |
| Непрерывно рецидивирующая ЖТ или ФЖ («электрический шторм») | Сначала стабилизация и аблация | Подтверждено | ИКД имплантируют после купирования. |
| NYHA IV, рефрактерная к терапии, не кандидат на ВАД или трансплантацию | Не показано (ИКД) | Подтверждено | ESC 2026: III, C — если только пациент не кандидат на СРТ, ВАД или трансплантацию. |
| Первые 40 сут после ИМ, 90 сут после реваскуляризации; впервые выявленная ДКМП | Подождать | Подтверждено | Носимый дефибриллятор как мост; переоценка ФВ через 3 мес оптимальной терапии. |
| Информированный отказ пациента | Уважать | Подтверждено | Обсудить риски и альтернативы; оформить документально. |
IX
Алгоритм выбора устройства
- Определите сценарийБрадикардия и нарушения проводимости, сердечная недостаточность со сниженной ФВ, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти или наследственные заболевания.
- Исключите обратимые причины и убедитесь в оптимальной терапииПрепараты, электролиты, ишемия, тиреоидная патология; при СН — оптимальная терапия не менее 3 месяцев; для ИКД — ожидаемая жизнь более года.
- Документируйте связь симптомов с ритмомХолтер, петлевой регистратор, ЭФИ; для ЭКС при дисфункции синусового узла эта связь обязательна.
- Оцените QRS, морфологию и ФВQRS ≥150 мс с БЛНПГ — СРТ; ФВ ≤35% и критерии ИКД — СРТ-Д или ИКД; при выборе СРТ-П или СРТ-Д — совместное решение с пациентом.
- Оцените особенности доступа и инфекцииПодкожный ИКД, безэлектродный ЭКС, эпикардиальные электроды, носимый дефибриллятор как мост.
- Оформите решение консилиума и информированное согласиеОтметьте класс рекомендации и источник, обсудите альтернативы.
X
Резюме
Ключевые положения
- АВ-блокада III степени и Мобитц II — показание к ЭКС независимо от симптомов; при дисфункции синусового узла нужна документированная связь симптомов с брадикардией.
- СРТ: класс I при БЛНПГ и QRS ≥150 мс; при QRS 130–149 мс и не-БЛНПГ ≥150 мс — IIa; QRS <130 мс без показаний к стимуляции — противопоказание.
- При АВ-блокаде и ХСН со сниженной ФВ СРТ вместо стимуляции ПЖ по ESC 2026 — IIa.
- ИКД: ишемическая ФВ ≤35% и NYHA II–III — класс I; неишемическая — IIa; при кардиомиопатиях и каналопатиях решает риск-стратификация (калькуляторы, МРТ, генетика).
- Российские рекомендации в этой сверке не открывались; при расхождении сверяйте с действующей редакцией.
Материал подготовлен в образовательных целях для врачей и не заменяет клинические рекомендации, инструкции производителей и клиническое суждение врача. Источники: ESC 2021 (кардиостимуляция и СРТ), ESC 2022 (желудочковые аритмии и внезапная смерть), ESC 2023 (кардиомиопатии), ESC 2026 (сердечная недостаточность; сердечно-сосудистые заболевания и ХБП). © Михмель А.В.