СОАС, КОМИСА и сердечно-сосудистые катастрофы — фундаментальное руководство · Зелёная клетка

Кардиосомнология · Медицина сна · Кардиоваскулярный риск

Синдром обструктивного апноэ сна, КОМИСА и сердечно-сосудистые катастрофы: фундаментальное руководство

Единый синтез двух клинических руководств: патогенез и кардиоваскулярные исходы, эпидемиология, скрининг, полисомнография, все методы лечения — от CPAP и внутриротовых аппаратов до гипоглоссальной нейростимуляции и тирзепатида, а также инсомния, КОМИСА, дыхание Чейна-Стокса и маршрутизация. База: AASM, ERS, AHA/ASA, ESC, NICE NG202, КР МЗ РФ и ключевые РКИ (SURMOUNT-OSA, SAVE, SERVE-HF, STAR, MATRICS, ADVENT-HF).

СОАС
КОМИСА
инсомния
СИПАП-терапия
тирзепатид
фибрилляция предсердий
резистентная АГ
Чейн-Стокс
MAD-капы
ПСГ
нейростимуляция

Михмель А.В., врач-кардиоаритмолог Версия 2.0 · объединённое полное издание Обновлено: Октябрь 2026 Чтение: ≈ 55 мин для врачей и пациентов

Рис. 0 · Респираторный паттерн и сатурация в реальном времени

Поток воздуха через ВДП SpO₂ — сатурация метки микропробуждений

Ключевые положения

Десять тезисов, определяющих современную практику. Полное обоснование — в соответствующих разделах. Классы рекомендаций: I — рекомендуется (зелёный), IIa — целесообразно, IIb — может рассматриваться, III — не рекомендуется (красный); уровень доказательности A–C указан в круге.

PAP-терапия (CPAP/APAP) — лечение первой линии при умеренно-тяжёлом и тяжёлом СОАС, а также при лёгкой степени с выраженной дневной сонливостью или сердечно-сосудистыми коморбидностями.

Снижение массы тела — обязательный компонент терапии при избыточной массе и ожирении: потеря 10–15% веса снижает ИАГ в среднем на 30–50%. Новая эра — агонисты GLP-1/GIP: тирзепатид снижал ИАГ примерно вдвое (SURMOUNT-OSA).

IIaB

Мандибулярные выдвижные аппараты (MAD) — альтернатива первой линии при лёгкой и средней тяжести и обоснованная опция при отказе от PAP-терапии или её неэффективности.

IIaB

СОАС — независимый модифицируемый кардиоваскулярный фактор риска. Целенаправленный скрининг показан при резистентной артериальной гипертонии (класс I), фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, после инсульта/ТИА.

IIaB

CPAP достоверно снижает АД (при резистентной АГ — до −7/−5 мм рт. ст.), устраняет сонливость и улучшает качество жизни. Влияние на «жёсткие» исходы в целом по популяции не доказано (SAVE), однако постхок-анализы указывают на возможный эффект при приверженности >4 ч/ночь.

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (CBT-I) — терапия первой линии при хронической инсомнии; снотворные — вспомогательная и ограниченная по срокам опция. Бензодиазепины длительно — не рекомендуются.

IIaB

КОМИСА (сочетание инсомнии и СОАС) встречается у трети и более пациентов обеих групп; оптимальна комбинированная стратегия: PAP-терапия + CBT-I, а не последовательный перебор монотерапий.

IIIA

ASV (адаптивная сервовентиляция) противопоказана у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (≤45%) и доминирующим центральным апноэ — увеличение смертности (SERVE-HF).

Безопасность прежде всего: при выраженной дневной сонливости пациент обязан воздерживаться от вождения и работы с механизмами; тяжёлый нелеченый СОАС повышает риск ДТП в 2–3 раза.

IIaB

Гипоглоссальная нейростимуляция — эффективная опция для отобранных пациентов с СОАС средней/тяжёлой степени при неэффективности или непереносимости PAP: снижение ИАГ на ~60–68%.

Определения, классификация и родственные фенотипы

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — хроническое инвалидизирующее полисистемное расстройство, характеризующееся рецидивирующим частичным (гипопноэ) или полным (апноэ) коллапсом верхних дыхательных путей на уровне рото- и гортаноглотки во время сна. Эпизоды длятся от 10 секунд до 1–2 минут, сопровождаются сохранными или усиливающимися дыхательными усилиями, циклической интермиттирующей гипоксемией, колебаниями внутригрудного давления и фрагментацией сна.

Ключевой количественный критерий тяжести — индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ / AHI): суммарное число респираторных событий за один час сна. Диагноз правомочен при ИАГ ≥5/ч в сочетании с клиническими симптомами (храп, удушье, дневная гиперсомния) или кардиометаболической коморбидностью (АГ, ИБС, ФП, СД2), либо при ИАГ ≥15/ч вне зависимости от наличия субъективных жалоб.

Тяжесть СОАС	ИАГ (AHI), соб./час	Клиническая и кардиоваскулярная картина	Базовая тактика
Норма	< 5	Физиологические спорадические дыхательные паузы без десатураций.	Профилактика факторов риска, контроль массы тела.
Легкая степень	5,0–14,9	Обычно компенсированный храп, умеренная утомляемость, частая позиционная зависимость.	Снижение веса, позиционная терапия, капы (MAD); СИПАП — при симптомах или ССЗ.
Средняя степень	15,0–29,9	Дневная сонливость, утренняя цефалгия, никтурия, АГ без ночного снижения давления, микрососудистая дисфункция.	СИПАП-терапия первой линии; MAD-капы как альтернатива при отказе.
Тяжелая степень	≥ 30,0	Выраженная сонливость, глубокая гипоксемия (SpO₂ < 70%), резистентная АГ, высокий риск смерти во сне.	СИПАП/BiPAP обязателен и безотлагателен; жёсткий аудит приверженности.

Родственные нозологические фенотипы

Синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей (UARS): эпизоды нарастающего дыхательного усилия завершаются микропробуждением (RERA) без выраженных десатураций и апноэ (ИАГ < 5), вызывая дневную сонливость и вегетативную дисфункцию;
Центральное апноэ сна (ЦАС) и дыхание Чейна-Стокса (ДЧС): отсутствие иннервационного драйвера дыхательного центра при открытых дыхательных путях; классический маркер тяжести ХСН (раздел 15);
Синдром ожирения-гиповентиляции (OHS, Пиквикский синдром): триада из ИМТ ≥30 кг/м², дневной гиперкапнии (PaCO₂ > 45 мм рт. ст.) и ночной гипоксемии при отсутствии первичных пульмональных причин; у ~90% сочетается с тяжёлым СОАС;
КОМИСА (COMISA): синдром взаимного наслоения хронической инсомнии и апноэ сна (раздел 13);
Позиционный СОАС (POSA): фенотип, при котором ИАГ на спине в 2 и более раз выше, чем в латеральной позиции.

Эпидемиология и связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями

СОАС — самое распространённое хроническое респираторное расстройство и одна из наиболее недодиагностируемых болезней современности. Он признан независимым, модифицируемым кардиоваскулярным фактором риска, сопоставимым по разрушительной силе с табакокурением, дислипидемией и сахарным диабетом: нелеченый тяжёлый СОАС многократно повышает риск сердечно-сосудистых событий и смерти.

936 млн

взрослых 30–69 лет с СОАС (ИАГ≥5) в мире

425 млн

с умеренно-тяжёлым и тяжёлым СОАС (ИАГ≥15)

~80%

случаев остаются недиагностированными

70–83%

распространённость СОАС при резистентной АГ

Кто в группе риска

Распространённость стремительно растёт с возрастом и массой тела: среди мужчин 30–49 лет СОАС различной степени есть у 17–25%, после 50 лет — у 30% и более; у женщин показатели вдвое-втрое ниже до менопаузы и догоняют мужские после неё — защитная роль эстрогенов и прогестерона (стимуляция мышц верхних дыхательных путей и дыхательного центра) утрачивается. По данным российских популяционных исследований, нарушения дыхания во сне выявляются примерно у четверти работающих мужчин 30–60 лет.

Главный модифицируемый фактор — ожирение: 60–70% пациентов с СОАС имеют ИМТ >30 кг/м², при этом прибавка на 10% от исходного веса повышает риск развития умеренно-тяжёлого СОАС примерно в 6 раз. Краниофациальные особенности (ретрогнатия, узкая небная дуга, низко расположенное мягкое небо), гипотиреоз, акромегалия, приём алкоголя и седативных препаратов, курение и менопауза — самостоятельные ускорители риска.

Ассоциации с конкретными нозологиями

Кардиоваскулярная патология	Частота СОАС	Патогенетическая взаимосвязь и клиническое значение
Резистентная АГ	70–85%	Ведущая причина вторичной гипертензии; профиль СМАД без ночного снижения давления. СИПАП снижает ночное АД на 5–10 мм рт. ст.
Фибрилляция предсердий	40–50%	Отрицательное внутригрудное давление растягивает левое предсердие, вызывая электрический и структурный фиброз. Нелеченый СОАС сводит на нет успех РЧА и кардиоверсии.
Хроническая сердечная недостаточность	45–60%	При ХСНсФВ доминирует СОАС; при ХСНнФВ — центральное апноэ и дыхание Чейна-Стокса. Разделение типов критично для выбора аппарата вентиляции!
Ишемическая болезнь сердца / ОКС	35–65%	Ночная гипоксемия вызывает безболевую ишемию, вазоспазм и провоцирует надрыв нестабильной бляшки в предутренние часы.
Ишемический инсульт	55–75%	Гипоперфузия мозга во время апноэ, микроэмболы из ушка ЛП при ФП и парадоксальная эмболия через открытое овальное окно (ООО).

Последствия нелеченого СОАС: что доказано, а что только связано

Лечение помогает: доказано

Дневная сонливость, снижение внимания и работоспособности, ошибки на работе;
риск дорожных аварий (в 2–3 раза выше при тяжёлом нелеченом СОАС, CPAP его снижает);
повышенное давление, особенно резистентное;
качество жизни и настроение (умеренный эффект).

Связь есть, но польза лечения не доказана

Ранняя смертность: в когортных исследованиях тяжёлый нелеченый СОАС ассоциирован с кратно более высокой общей смертностью;
инфаркт миокарда и инсульт: связь есть, но CPAP в целом по популяции их не снизил (SAVE);
ФП, ХСН, внезапная сердечная смерть во сне.

Данные неоднородны

Либидо и эректильная дисфункция: встречаются чаще, часть связана с ожирением и низким тестостероном; улучшение на CPAP бывает, но не у всех;
Психика: депрессия и тревога чаще при апноэ и при инсомнии, связь двусторонняя;
Память и внимание: страдают при тяжёлом СОАС; связь с риском деменции пока наблюдательная;
Обмен веществ: инсулинорезистентность, жировая болезнь печени, дислипидемия.

Как говорить с пациентом

Лечение апноэ заметно улучшает самочувствие, давление и безопасность за рулём. Но обещать пациенту снижение смертности или защиту от инфаркта только за счёт CPAP нельзя: доказательств для этого пока нет.

Экономическое и социальное бремя

Нелеченый СОАС — это не только сонливость: это повышенные суммарные затраты на сердечно-сосудистые госпитализации, дорожно-транспортные происшествия (риск в 2–3 раза выше), снижение производительности труда и когнитивные потери. Фармакоэкономические модели показывают: CPAP-терапия у симптомных пациентов высокозатратно-эффективна, а при тяжёлых формах — доминирует по соотношению «стоимость/польза» (позиция NICE NG202).

Каждый восьмой взрослый трудоспособного возраста дышит ночью с периодически закрытой глоткой — и в 8 из 10 случаев об этом не знает ни он, ни его врач.Резюме раздела: масштаб проблемы требует активного выявления, а не ожидания жалоб.

Архитектура сна: циркадный шторм вместо физиологической разгрузки

В норме сон — это период метаболического и гемодинамического восстановления. Во время дельта-сна (стадия N3) доминирует парасимпатический отдел ВНС, сердечный выброс и системное сосудистое сопротивление падают на 10–20%, миокард разгружается. Нормальная ночь содержит 4–5 циклов с достаточной долей глубокого сна и REM-периодами в утренней части. REM-сон — самый уязвимый: тонус мышц глотки минимален физиологически, поэтому самые длинные и глубокие десатурации при СОАС приходятся именно на REM.

Схема 1 · Архитектура сна: физиологический цикл vs фрагментация при апноэ

При СОАС дельта-сон полностью уничтожен. Каждое микропробуждение сопряжено с адреналиновым разрядом.

Патофизиология: каскад от коллапса глотки к ремоделированию сердца

СОАС превращает каждую ночь в сотни эпизодов гипоксии–реперфузии, симпатических бурь и гемодинамических качелей. Каждое апное запускает одну и ту же последовательность событий, повторяющуюся 5–100+ раз за час сна.

Схема 2 · Уровень обструкции: норма → апноэ → CPAP (интерактивно)

Коллапс происходит в сегментах глотки, лишённых костного каркаса: ретропалатальном (за мягким небом) и ретроглоссальном (за корнем языка). Переключите состояния, чтобы увидеть, что меняется:

Норма: тонус мышц-дилататоров глотки удерживает просвет открытым на протяжении всего дыхательного цикла.

Порочный цикл апноэ — интерактивная диаграмма

Кликните по любому узлу схемы или запустите цикл целиком:

5–100+

эпизодов за час сна — цикл повторяется всю ночь

Шаг 1 / 6

Патофизиологический каскад и органы-мишени

Схема 3 · Патофизиологический каскад СОАС

Ночное смещение жидкости к шее

Особого внимания заслуживает феномен ночного смещения жидкости: у пациентов с АГ и ХСН накопленная за день в интерстиции голеней жидкость в положении лежа перераспределяется в верхнюю половину туловища. До 200–400 мл транссудата пропотевает в парафарингеальные ткани шеи, сужая просвет глотки и утяжеляя апноэ. Это объясняет, почему сердечная декомпенсация и обструкция подпитывают друг друга — и почему коррекция ХСН (диуретики, ограничение соли и жидкости, компрессионные чулки при венозной недостаточности) уменьшает тяжесть СОАС.

Фенотипы и эндотипы: почему у всех «апноэ» разное

Современная сомнология выделяет четыре эндотипа, определяющих выбор терапии (и объясняющих, почему одинаковый CPAP помогает разным людям по-разному). У большинства пациентов комбинируются 2–3 эндотипа одновременно.

Эндотип	Механизм	Клиническое значение
Повышенная коллапсируемость глотки	Анатомия: узкий просвет, жировая инфильтрация тканей, ретрогнатия	Отвечает на CPAP, MAD, хирургию, снижение веса
Слабый ответ мышц-дилататоров	Недостаточная активация генитоглоссуса при росте нагрузки	Кандидат на гипоглоссальную стимуляцию, миофункциональную терапию
Высокий петлевой гейн	Нестабильность управления вентиляцией: дыхание «качается» между гипо- и гипервентиляцией	Ацетазоламид и кислород в исследованиях; риск перехода в центральное апноэ на CPAP
Низкий порог пробуждения	Кора «выстреливает» микропробуждением при малейшем напряжении — до открытия путей	Частые микропробуждения и инсомния; гипногенные подходы в разработке

Клинические проявления и скрининг

Классическая триада — громкий храп с паузами дыхания, дневная сонливость и ожирение. Но СОАС годами маскируется под гипертонию, аритмию, депрессию и «усталость».

Ночные симптомы	Дневные симптомы
• Громкий нерегулярный храп с паузами и «всхрапываниями» • Остановки дыхания, удушье, пробуждения с нехваткой воздуха • Никтурия • Гипергидроз, бруксизм, изжога • Беспокойный, «неосвежающий» сон	• Дневная сонливость, засыпание в неподходящих местах • Утренние головные боли, сухость во рту • Снижение концентрации, памяти, продуктивности • Раздражительность, сниженное настроение, снижение либидо • «Мозговой туман», ошибки и аварии на работе и за рулём

Ночные симптомы

Дневные симптомы

• Громкий нерегулярный храп с паузами и «всхрапываниями»
• Остановки дыхания, удушье, пробуждения с нехваткой воздуха
• Никтурия
• Гипергидроз, бруксизм, изжога
• Беспокойный, «неосвежающий» сон

• Дневная сонливость, засыпание в неподходящих местах
• Утренние головные боли, сухость во рту
• Снижение концентрации, памяти, продуктивности
• Раздражительность, сниженное настроение, снижение либидо
• «Мозговой туман», ошибки и аварии на работе и за рулём

Клинический акцент

До 30% пациентов с тяжёлым СОАС не жалуются на сонливость (фенотип «без сонливости»), особенно пожилые и женщины. Отсутствие сонливости не исключает диагноз и не отменяет лечения при ИАГ ≥15.

Инструмент 1. STOP-BANG — скрининговый калькулятор

STOP-BANG8 вопросов · ≥3 балла — высокий риск

Храп — громкий, слышен за закрытой дверью?

Усталость / сонливость днём почти ежедневно?

Остановки дыхания во сне — кто-либо наблюдал?

Давление — лечение по поводу артериальной гипертонии?

ИМТ > 35 кг/м²?Если неизвестно: одежда на 2–3 размера больше, чем в 20 лет — ориентир «да»

Возраст старше 50 лет?

Шея — обхват > 40 см?Ориентир: воротник рубашки ≥ 43 см

Пол мужской?

из 8 баллов

0–2 · низкий

3–4 · промежуточный

5–8 · высокий

Отметьте пункты, чтобы получить интерпретацию.

Инструмент: ИМТ и цель по снижению веса

ИМТ и ориентиры по весурост · вес

Рост, см:Вес, кг:

Введите рост и вес.

Кому скринировать внепланово

Резистентная АГ (сохранение АД ≥140/90 на трёх препаратах, включая диуретик) — класс I;
Фибрилляция предсердий, особенно перед планируемой РЧА/кардиоверсией;
ХСН с ночными паузами дыхания, ортопноэ, никтурией;
После инсульта/ТИА, ночные аритмии, ночной ИМ в анамнезе;
Перед плановыми операциями под общим наркозом (STOP-BANG — предоперационный стандарт);
Ожирение ИМТ >35, гипотиреоз, акромегалия, менопауза + храп.

Красные флаги — срочно

Наблюдаемые остановки дыхания + засыпание за рулём или микросны во время работы;
Пробуждения с чувством удушья + отёки ног и ортопноэ (исключить OHS/декомпенсацию ХСН);
Утренняя гиперкапния, дневная головная боль с эритроцитозом (вероятен синдром Пиквика).

Диагностический маршрут: скрининги, ПСГ и респираторный мониторинг

Схема 4 · Пошаговый диагностический алгоритм СОАС

При отрицательном результате амбулаторного мониторинга (КРМ) и сохранении жалоб обязательна стационарная ПСГ (правило AASM).

Методы объективизации: классы исследований

Тип	Каналы	Применение
ПСГ I класса	ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ подбородочная и ног, термистор + пневмотахография потока, храп, грудь/живот, SpO₂, положение тела, ЭКГ, видео	Золотой стандарт; обязательна при ХСН ФВ≤45%, ХОБЛ, OHS, нейромышечных болезнях, опиоидах, подозрении на ЦАС/КОМИСА, у детей
ПСГ II класса	Полный аналог в домашних условиях	Альтернатива при недоступности лаборатории
КРМ III класса	≥4 каналов: поток, дыхательные усилия, SpO₂, ЧСС/ЭКГ	Метод выбора при высоком предтестовом риске без значимых коморбидностей (AASM)
IV класс	Оксиметрия ± 1–2 канала	Ограниченно: скрининг, мониторинг при недоступности прочих

ПСГ — единственный метод, дающий полную картину структуры сна; КРМ не различает стадии и может недооценивать лёгкие формы (особенно у женщин и при REM-зависимом апноэ).

Как считают ИАГ: почему цифры в разных лабораториях расходятся

Правила определения

Апноэ: снижение потока не менее чем на 90% на 10 секунд и дольше;
Гипопноэ: снижение потока не менее чем на 30% на 10 секунд и дольше с падением сатурации на 3% или с микропробуждением (рекомендуемое правило AASM);
Альтернативное правило: падение сатурации на 4% (без учёта микропробуждений).

Почему это важно

Правило 4% даёт более низкий ИАГ, поэтому один и тот же пациент может получить меньшую степень тяжести;
КРМ часто считает события на время записи, а не на время сна, и занижает ИАГ;
ИАГ меняется от ночи к ночи (поза, алкоголь, фаза REM).

При сравнении результатов всегда уточняйте, по какому правилу посчитан индекс.

Индексируемые параметры

ИАГ/AHI — события на час сна; ODI — индекс десатураций;
T90 — % времени сна с SpO₂ < 90% (маркер ночной гипоксемической нагрузки);
RERA — респираторные события, завершающиеся микропробуждением (UARS);
Индекс микропробуждений — фрагментация; профиль по позам — верификация POSA.

Гипоксическая нагрузка: больше, чем число эпизодов

ИАГ считает только число эпизодов, но не их глубину и длительность. Гипоксическая нагрузка показывает суммарную площадь падений SpO₂ во время респираторных событий за час сна. В крупных когортных исследованиях она связана с сердечно-сосудистой смертностью независимо от ИАГ, а в исследованиях новых препаратов её уже используют как отдельную цель. Пока этот показатель выдают не все системы анализа записи, поэтому рядом с ИАГ практически смотрят на T90 и ODI.

Гипоксическая нагрузка: больше, чем число эпизодов

Инструмент 2. Интерпретатор ИАГ

Индекс апноэ-гипопноэсобытий / час сна

Введите ИАГ:соб./час

5–15

15–30

≥30

Введите значение, чтобы получить тактику.

Генеральный алгоритм лечения СОАС: лестница терапевтических решений

Схема 5 · Мастер-алгоритм персонализированного лечения СОАС

Пять правил кардиосомнолога

Скринируй каждого пациента с резистентной АГ, ФП, ХСН и после инсульта — не жди жалоб на сон.
Подтверди диагноз объективно (КРМ/ПСГ) до начала пожизненной терапии.
Лечи тяжесть и фенотип, а не только цифру ИАГ: позиция, эндотип, гипоксемическая нагрузка.
Аудит приверженности ≥4 ч/ночь с первой недели — иначе терапия не работает, какой бы правильной она ни была.
Никогда не включай ASV при ФВ ЛЖ ≤45% и доминирующем центральном апноэ.

После снижения веса

При значимой потере веса (на 10% и более), в том числе на тирзепатиде, давление аппарата нужно пересмотреть, а исследование повторить: потребность в давлении падает, у части пациентов лечение можно упростить. Не отменяйте CPAP, пока повторное исследование не подтвердило, что апноэ ушло. После прекращения препарата вес часто возвращается, а вместе с ним и апноэ, поэтому контроль повторяют.

Проверьте себя: 5 клинических ситуаций

Клинический квизвыберите один ответ

1. Мужчина 54 лет, резистентная АГ на 4 препаратах, громкий храп, ИМТ 34. Что делать первым шагом?

Резистентная АГ + храп + ожирение = скрининг СОАС обязателен (класс I): у 70–85% этой когорты апноэ подтверждается, а CPAP снижает ночное АД до −7/−5 мм рт. ст.

2. ХСНнФВ, ФВ ЛЖ 32%, на ПСГ — доминирующее центральное апноэ. Можно ли назначить ASV?

SERVE-HF: ASV при ХСНнФВ с ФВ ≤45% повысила сердечно-сосудистую смертность на 34%. Сначала — оптимизация GDMT; ASV — только при сохранной ФВ.

3. ESS 18 через 3 месяца CPAP: телеметрия — 7,5 ч/ночь, остаточный ИАГ 2, утечки норма. Следующий шаг?

PAP адекватен (комплаенс ≥4 ч, остаточный ИАГ <5) — остаточная сонливость — валидированное показание для солриамфетола/модафинила/питолисанта после исключения депривации сна и депрессии.

4. Пациентка с ИАГ 22 жалуется на трудности засыпания, ISI 16. Стратегия?

MATRICS: комбинация CBT-I + CPAP при КОМИСА превосходит монотерапии по индексу инсомнии, настроению и приверженности к CPAP.

5. ИАГ 8, жалоб нет, ССЗ нет, вес в норме. Обязателен ли CPAP?

При лёгком бессимптомном СОАС без кардиометаболической патологии рутинная PAP-терапия не показана; оправданы динамическое наблюдение и модификация факторов риска.

Ответьте на все вопросы, чтобы увидеть результат.

СИПАП-терапия: пневматическое шинирование дыхательных путей

CPAP (СИПАП) создаёт постоянное положительное давление в дыхательных путях (обычно 4–20 см H₂O), которое работает как «внутренняя шина», удерживая глотку открытой всю ночь. Это единственный метод, устраняющий обструкцию у >90% пациентов независимо от фенотипа. Терапия пожизненная — без сроков «привыкания-отвыкания»: аппарат не подавляет собственное дыхание, а лишь механически удерживает просвет.

Схема 6 · Принцип CPAP: воздушный стент

Режимы PAP-вентиляции

Режим	Механизм	Показания
CPAP	Постоянное давление, фиксированное при титрации	СОАС любой тяжести — стандарт первой линии
APAP	Автотитрация в заданном диапазоне ночь за ночью	Неосложнённый СОАС; удобен при вариабельности (алкоголь, позы, вес)
BiPAP S	Раздельное давление вдоха/выдоха (IPAP–EPAP)	Непереносимость высокого CPAP, аэрофагия, рестриктивные нарушения
BiPAP ST / AVAPS	+ гарантированный резервный ритм и объём	OHS (Пиквик), ночная гиповентиляция, нейромышечные болезни
ASV	Адаптивная сервовентиляция против центральных событий	ЦАС при сохранной ФВ ЛЖ. Противопоказана при ФВ ≤45%

Титрация и старт терапии

APAP без титрации — допустим при неосложнённом СОАС с высоким предтестовым риском (AASM): старт с диапазона 4–15 см H₂O;
Лабораторная титрация ПСГ — обязательна при ХСН, OHS, выраженной ночной гипоксемии, после инсульта, на опиоидах, при неэффективности APAP;
Плавный старт (давление растёт постепенно за 15–45 мин) и подогреваемый увлажнитель — стандартные настройки комфорта;
Первые 2 недели — критическое окно формирования привычки: контрольный контакт врача/сервисной службы в первые 7–10 дней повышает долгосрочную приверженность.

Выбор маски

Тип маски	Кому подходит	Нюансы
Назальные подушечки	Клаустрофобия, борода, высокий комфорт	Давление в ноздрях; при дыхании ртом — обязательный подбородочный ремень
Назальная маска	Стандарт выбора для большинства	Пролежни переносицы — гелевые накладки, перетяжка ремней
Ороназальная (рот+нос)	Заложенность носа, дыхание ртом, утечки при носовых вариантах	Смещение челюсти даёт утечки; риск аэрофагии

Клинические эффекты CPAP

Устранение сонливости (ESS в среднем −3 балла), восстановление когнитивных функций и качества жизни;
Снижение АД: в среднем −2,5/−2 мм рт. ст. популяционно, а при резистентной АГ −7/−5 мм рт. ст. (мета-анализы РКИ);
Снижение рецидивов ФП после РЧА/кардиоверсии примерно вдвое при приверженности;
Уменьшение ночных брадиаритмий и пауз, вторичных к апноэ;
Снижение риска ДТП и госпитализаций по ССЗ-причинам (обсервационные данные).

Что показали РКИ

SAVE (NEJM 2016; n=2717, средняя ФВ сохранена): CPAP + стандартная терапия не снизил частоту кардиоваскулярных событий в целом по популяции, но улучшил сонливость, качество жизни и депрессию; постхок-анализы указывают на возможную пользу при использовании >4 ч/ночь. Вывод: CPAP — не «таблетка от смертности», а устранение механического драйвера болезни и мощный инструмент симптоматического и метаболического контроля.

Приверженность и телеметрия: три числа

Часы использования

Цель — ≥4 ч/ночь в ≥70% ночей (минимум для «дозы»); в идеале — каждую ночь сна от засыпания до подъёма.

Остаточный ИАГ

Должен быть <5/ч (или <50% от исходного). Появление новых центральных событий на CPAP — сигнал пересмотреть режим (раздел 15).

Утечки

95-й процентиль утечек <24 л/мин. Хроническая большая утечка «съедает» терапию: высокое давление не доходит до глотки, сон фрагментируется, пациент винит аппарат.

Противопоказания и осложнения CPAP

Относительные противопоказания

Пневмоторакс или пневмомедиастинум (активные, недавние);
утечка спинномозговой жидкости, пневмоцефалия, недавние операции на основании черепа, носовых пазухах и глазах;
буллёзная эмфизема лёгких с риском разрыва булл;
выраженная артериальная гипотония или обезвоживание.

Решение принимается индивидуально, часто вместе с профильным специалистом.

Возможные осложнения

Носовые кровотечения, сухость слизистой, ринит, синусит;
раздражение кожи и конъюнктивы из-за утечки воздуха;
аэрофагия и вздутие живота;
ухудшение сна из-за шума и давления.

Большинство осложнений решается подбором маски, увлажнителем и настройкой давления.

Проблемы и решения

Сухость, заложенность носа, ринорея

Подогреваемый увлажнитель как обязательный компонент; интраназальные ГКС при рините; подбор назальных подушечек.

Клаустрофобия

Десенситизация: маска днём по 30 минут без давления → короткие эпизоды с аппаратом; гибкие/минималистичные маски; в упорных случаях — MAD.

Аэрофагия, дискомфорт выдоха

Снижение EPAP, режим BiPAP S, плавный старт давления.

«Аппарат не помог»

Проверить по телеметрии: остаточный ИАГ, утечки, длительность. Частая причина — недиагностированная гиповентиляция (нужен BiPAP) или центральный паттерн (раздел 15).

Приверженность на приёме: что смотреть в отчёте аппарата

Часы использованияНе менее 4 ч в ночь в 70% и более ночей. Меньше — разговор о причинах, а не о смене аппарата.
Остаточный ИАГ и утечкиОстаточный ИАГ должен быть ниже 5, утечки (95-й процентиль) ниже 24 л/мин. Большая утечка означает, что давление не доходит до глотки.
Что спросить пациентаЗасыпаете ли вы с маской, снимаете ли её ночью, просыпаетесь ли с сухостью во рту или заложенным носом, мешает ли шум партнёру.
Когда лечение считать неэффективнымТолько если часы, остаточный ИАГ и утечки в норме, а сонливость (ESS) не снизилась через 3 месяца. Тогда ищут другие причины: недосып, депрессию, гиповентиляцию, нарколепсию.

Приверженность на приёме: что смотреть в отчёте аппарата

Часы использованияНе менее 4 ч в ночь в 70% и более ночей. Меньше — разговор о причинах, а не о смене аппарата.
Остаточный ИАГ и утечкиОстаточный ИАГ должен быть ниже 5, утечки (95-й процентиль) ниже 24 л/мин. Большая утечка означает, что давление не доходит до глотки.
Что спросить пациентаЗасыпаете ли вы с маской, снимаете ли её ночью, просыпаетесь ли с сухостью во рту или заложенным носом, мешает ли шум партнёру.
Когда лечение считать неэффективнымТолько если часы, остаточный ИАГ и утечки в норме, а сонливость (ESS) не снизилась через 3 месяца. Тогда ищут другие причины: недосып, депрессию, гиповентиляцию, нарколепсию.

Внутриротовые капы (MAD): механическое выдвижение челюсти

Мандибулярный выдвижной аппарат (MAD) удерживает нижнюю челюсть и корень языка в переднем положении, увеличивая ретроглоссальный просвет и натягивая фарингеальные мышцы. Рекомендация IIa/B: альтернатива первой линии при лёгкой/средней тяжести и опция при отказе или неэффективности PAP.

Техника выбора и титрация

Типы: термолабильные «отварные» капы — только скрининг/короткий срок; индивидуальные двуслойные титруемые аппараты (изготовление по слепкам в лаборатории) — метод выбора;
Титрация выдвижения: старт 50–60% от максимальной протрузии, шаг ~1 мм каждые 2 недели до контроля симптомов или 70–80% максимума;
Контроль эффективности: КРМ/ПСГ через 1–3 месяца после достижения рабочего выдвижения, далее ежегодно;
Стоматологический контроль: осмотр каждые 6–12 месяцев — окклюзия, подвижность зубов, ВНЧС, ретенция слюны.

CPAP vs MAD — сравнительная характеристика

Параметр	CPAP	MAD
Эффективность	Нормализация ИАГ <5 у 70–80%	Снижение ИАГ ~55–60%; ИАГ <10 у большинства, полная нормализация реже
Показания (класс)	Любая тяжесть — I/A; лёгкая с симптомами — I/A	Лёгкая/средняя — IIa/B; тяжёлая при отказе от PAP — IIa/B
Приверженность	В среднем 4–5 ч/ночь	В среднем 6–7 ч/ночь (комфортнее, «включил и забыл»)
Побочные эффекты	Маска, ринит, аэрофагия, клаустрофобия	Дискомфорт ВНЧС, изменение прикуса, слюнотечение
Наблюдение	Сомнолог + сервис аппарата	Стоматолог + сомнолог; контроль прикуса каждые 6–12 мес

Побочные эффекты MAD и их профилактика

Дискомфорт ВНЧС и жевательных мышц — самые частые (до 60%): временные, купируются уменьшением выдвижения, разогревающими упражнениями, утренним «позиционером прикуса»;
Изменения прикуса при многолетнем использовании — дозозависимые и в основном обратимые; контролируются стоматологом;
Слюнотечение / сухость — адаптационные, обычно проходят за 2–4 недели;
Противопоказания: <8 устойчивых зубов в каждой дуге, выраженный пародонтит, активная дисфункция ВНЧС, центральное апноэ (MAD неэффективно), отсутствие способности к сотрудничеству.

Практика

При комбинированной терапии MAD может снизить требуемое давление CPAP; у пациентов с позиционной зависимостью капа + сон на боку часто достаточны при лёгкой степени.

Гипоглоссальная нейростимуляция и хирургия

Хирургические и электростимуляционные методы адресуют конкретные анатомические/нейромоторные фенотипы и назначаются после объективизации уровня коллапса.

DISE — эндоскопия во сне

Эндоскопия верхних дыхательных путей во сне — фиброэндоскопия верхних дыхательных путей под медикаментозным сном (пропофол), имитирующим естественный сон. Обязательна перед HNS, максилло-мандибулярной операцией и фарингопластикой: определяет уровень и паттерн коллапса (латеральный, переднезадний, концентрический). Полный концентрический коллапс — предиктор плохого ответа на нейростимуляцию.

Гипоглоссальная нейростимуляция (HNS)

Имплантируемая система состоит из трёх компонентов: пульс-генератора в подкожном кармане под ключицей, электрода на дистальных ветвях подъязычного нерва и датчика дыхательных движений в межрёберном промежутке. Перед сном пациент включает устройство пультом: датчик распознаёт вдох, и синхронная с вдохом стимуляция выдвигает язык вперёд, удерживая глотку открытой.

Эффективность: STAR — ИАГ снижался с ~29 до ~9/ч (−68%); в 5-летнем наблюдении эффект стабилен; батарея 8–11 лет;
Критерии отбора: ИАГ 15–65, ИМТ ≤32–35, документированная непереносимость/недостаточность PAP, DISE без полного концентрического коллапса;
Осложнения <2%: временная слабость языка/губы, инфекция ложа, боль; большинство операций — амбулаторные;
Ограничения: МРТ только в специальных режимах, безопасных для МРТ; не работает при выраженной гипоксемической ночной нагрузке без обструкции.

Хирургические методы

Метод	Критерии отбора	Эффект
Бариатрическая хирургия	ИМТ ≥35–40 с СОАС	Снижение ИАГ на 60–70% и более; риск возврата при рецидиве веса
Максилло-мандибулярное выдвижение (MMA)	Краниофациальные деформации, ретрогнатия, молодые пациенты	Снижение ИАГ ~86% — самая эффективная операция; инвазивность ограничивает применение
Фарингопластика (увулопалатофарингопластика, репозиция небных дужек)	Изолированный ретропалатальный коллапс, гипертрофия небных миндалин	Успех ~40–60% в отобранных группах; не заменяет PAP при мультиуровневом коллапсе
Тонзиллэктомия у взрослых	Значимая гипертрофия миндалин	Эффективна строго при большом миндаликовом вкладе (по DISE/Brodsky)
Носовая хирургия	Значимая обструкция носа	Улучшает переносимость CPAP и качество сна, ИАГ значимо не снижает
Трахеостомия	Жизненные показания при крайней степени	100% устранение обструкции; историческое значение, резервная опция

IIIB

Лазерная увулопалатопластика под местной анестезией (LAUP) не рекомендуется для лечения СОАС: низкая эффективность и риск усугубления стеноза.

Позиционная терапия (POSA)

При подтверждённом позиционном фенотипе (ИАГ на спине ≥2× латерального) — вибрационные тренажёры-браслеты и «недоспальные» приспособления снижают супинный ИАГ примерно наполовину. Метод IIb, дешёвый и безопасный, идеален как мостик к основной терапии.

Сравнительная эффективность методов (ориентировочно)

CPAPнормализация потока

~95%

MMA-хирургиячелюстное выдвижение

~86%

HNSSTAR, нейростимуляция

~68%

ТирзепатидSURMOUNT-OSA

~58%

MAD-капаиндивидуальная, титруемая

~55%

Снижение веса на 10–15%немедикаментозное

~40%

Величины гетерогенны (разные критерии ответа и популяции в исследованиях) — приведены для клинической ориентации, а не прямого сравнения.

Хроническая инсомния

Хроническая инсомния — жалобы на засыпание, поддержание сна или раннее пробуждение ≥3 ночей в неделю ≥3 месяцев с дневной декомпенсацией (усталость, настроение, когниция, работоспособность) при достаточной возможности сна. Распространённость 6–10%; при кардиологической патологии — в разы выше.

Диагностика

Дневник сна 1–2 недели — обязательный инструмент: отличает «казалось бы, не сплю» от объективно короткого сна;
ISI (индекс тяжести инсомнии) ≥8 — порог клинически значимой инсомнии, ≥15 — умеренная/тяжёлая;
Актиграфия — при сомнениях в достоверности дневника (парадоксальная инсомния, циркадные сдвиги);
ПСГ — не рутинно: показана только при подозрении на СОАС/движения конечностей/гиперсомнию (см. КОМИСА, раздел 13).

CBT-I — терапия первой линии (I/A)

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии включает 5 модулей и даёт устойчивый эффект у 70–80% пациентов без фармакологических рисков. Курс 4–8 еженедельных сессий (очный, групповой или валидированный цифровой формат):

Стимул-контроль: кровать = только сон; при отсутствии сна >20 минут — покинуть спальню, вернуться при сонливости; фиксированный подъём;
Ограничение сна: окно в постели = среднему фактическому времени сна по дневнику (но не <5,5 ч); при эффективности ≥85–90% окно расширяется на 15–20 мин;
Когнитивная работа: разбор катастрофизации «а если я не усну», отведённое время для тревожных мыслей;
Релаксация: прогрессивная мышечная, дыхательные техники;
Гигиена сна: свет, кофеин, алкоголь, экраны, регулярное время подъёма.

Важно предупредить

Первая неделя ограничения сна объективно ухудшает сон — это ожидаемый эффект сжатия окна, а не «терапия не работает». Проговаривание этого заранее спасает от обрывов курса.

Фармакотерапия — вспомогательная роль

Класс / препарат	Дозирование	Комментарий
Z-препараты (золпидем, зопиклон)	Короткими курсами ≤2–4 недели	Риск зависимости и ночной активности; осторожно при СОАС (миорелаксация глотки)
Антагонисты рецепторов орексина (даридорексант, лемборексант)	Ежедневно или ситуативно	Новый класс без прямого угнетения дыхательного драйва — предпочитаемы при кардиокоморбидности
Доксепин низкодозовый (3–6 мг)	За 30 мин до сна	Блокада H1 — поддержание сна; без рикошетной бессонницы
Мелатонин пролонг. 2 мг	0–2 ч до сна	Скромный эффект; полезен у пожилых и при циркадных сдвигах
Бензодиазепины	—	Не для длительного приёма: зависимость, падения, когнитивные нарушения, угнетение дыхания при СОАС

Клиническая предосторожность

Седативные гипнотики у пациента с нелеченым СОАС могут углублять апноэ. Стратегия: объективизировать дыхание во сне (КРМ/ПСГ) до хронизации снотворной терапии, особенно при храпе, ожирении или АГ в анамнезе.

КОМИСА: когда инсомния и апноэ сна идут в паре

КОМИСА (COMISA — comorbid insomnia and sleep apnea) — наложение двух наиболее частых нарушений сна. Инсомния встречается у 35–50% пациентов с СОАС и наоборот; комбинация утяжеляет депрессию, качество жизни, гипертензию и снижает приверженность любой монотерапии.

Схема 7 · Пересечение популяций

Почему комбинация хуже суммы

Фрагментированный микропробуждениями сон поддерживает гипервозбудимость — нейрофизиологическое ядро инсомнии;
Недосып усиливает дневную усталость, которую пациент ошибочно приписывает только «апноэ»;
Инсомния — одна из главных причин отказа от CPAP (маска + неумение уснуть под потоком);
Нелеченое апноэ обесценивает эффект снотворных: гипоксические микропробуждения продолжаются.

Диагностические ловушки

Жалоба «вообще не сплю» может быть парадоксальной инсомнией — но может и маскировать бессимптомные микропробуждения от апноэ: решает дневник + КРМ;
Назначение снотворного «на слух» при скрытом апноэ углубляет десатурации — сначала дыхание, потом гипнотики;
У женщин и пожилых КОМИСА протекает с минимумом сонливости — порог настороженности должен быть ниже.

Стратегия лечения (MATRICS и последующие данные)

Двойная диагностика с первого визитаУ каждого с жалобами на сон: ISI + STOP-BANG. ISI ≥8 и STOP-BANG ≥3 — прямая дорога на КРМ/ПСГ.
CBT-I стартует немедленноНе ждать результатов ПСГ: поведенческая терапия безопасна и эффективна независимо от ИАГ.
PAP-терапия при верифицированном СОАСНачало CPAP/APAP при ИАГ ≥15 (или ≥5 с коморбидностью) с усиленным сопровождением первых недель.
Комбинация — метод выбораPAP + CBT-I одновременно (MATRICS): лучший результат по сну, настроению и приверженности, чем любая монотерапия.
Седативы — в последнюю очередьИ только после контроля дыхания; избегать бензодиазепинов, предпочитать антагонисты орексина.

Дневная сонливость (EDS): шкала Эпворта и лечение остаточной сонливости

Выраженная дневная сонливость — главный инвалидизирующий симптом СОАС и независимый предиктор аварий. Стандартизированная оценка — шкала сонливости Эпворта (ESS, 0–24).

Инструмент 3. Шкала Эпворта (ESS)

Шкала Эпворта0 — ни разу · 1 — небольшая · 2 — умеренная · 3 — высокая

Сидя, читая

Смотря телевизор

Сидя на общественном собрании / в театре

Как пассажир в машине в течение часа без остановки

Лёжа, отдыхая после обеда (без алкоголя)

Сидя и разговаривая с кем-либо

После обеда, сидя спокойно

В машине, остановившейся в пробке на несколько минут

0–5

6–10

11–15

16–24

Отметьте ответы по всем 8 ситуациям.

Дифференциальный диагноз сонливости

Недостаточный сон (<7 ч/сут) — самая частая и легко устранимая причина;
Плохое качество сна: СОАС, периодические движения конечностей, инсомния;
Медикаменты: седативные антигистаминные, бензодиазепины, антидепрессанты, некоторые антигипертензивные;
Депрессия, гипотиреоз, анемия/железодефицит, декомпенсированный диабет;
Первичные гиперсомнии: нарколепсия, идиопатическая гиперсомния (направление в центр сна).

Лечение EDS: сначала без препаратов, затем с препаратами

Оптимизировать PAPПроверить телеметрию: ИАГ остаточный, утечки, часы. У большинства «неэффективность CPAP» — это недоиспользование.
Гигиена бодрствованияРегулярный сон 7–9 ч, запланированный короткий дневной сон ≤20 мин, кофеин в первой половине дня.
Препараты — только после этогоПри сохранной сонливости на адекватной PAP и гигиене сна — вспомогательные препараты (таблица ниже); переоценка через 3 месяца.

Препарат	Механизм	Особенности
Солриамфетол	Ингибитор обратного захвата дофамина/норадреналина	Быстрый и мощный эффект; контроль АД и ЧСС — может повышать
Модафинил / армодафинил	Стимулятор бодрствования, дофаминергический	Лекарственные взаимодействия (в т.ч. гормональная контрацепция), редкие тяжёлые кожные реакции
Питолисант	Антагонист H3-рецепторов (гистамин)	Нейтрален к АД — удобен при гипертонии; принимается утром

Вождение

При ESS ≥16, недавнем засыпании за рулём или микроснах — немедленно исключить вождение до верификации и контроля причины. Врач обязан письменно информировать пациента о риске и юридических последствиях; у профессиональных водителей — вопрос допуска к рейсам (при спорных случаях — тест поддержания бодрствования).

Центральное апноэ и сердечная недостаточность

Центральное апноэ сна (ЦАС) и дыхание Чейна-Стокса (ДЧС) — паттерн с периодическими центральными паузами и нарастающе-убывающей вентиляцией. При ХСНнФВ встречается у 30–40% пациентов и является независимым маркером неблагоприятного прогноза.

Физиология в двух словах

Ключевой механизм — нестабильность контура управления вентиляцией (высокий петлевой гейн): PaCO₂ опускается ниже апноэ-порога, дыхательный центр временно «отключается»; при ХСН удлинённое время циркуляции крови (лёгкие→мозг 20–30 с) превращает любую вентиляционную коррекцию в маятник с перерегулированием.

Типы ЦАС

Тип	Причина	Ключ
ЦАС с ДЧС при ХСН	Нестабильность контура + удлинение времени циркуляции	Волнообразный паттерн, гипокапния; маркер тяжести и прогноза
ЦАС неврологическое	Инсульт, терминальная ХПН	Часто на фоне дневного ДЧС
Опиоид-индуцированное	Подавление дыхательного драйва	Регулярный паттерн без нарастания; пересмотреть опиоидную схему
Высотное	Гипоксическая гипервентиляция	Саморазрешается при ацетазоламиде/спуске
Идиопатическое	Высокий петлевой гейн без патологии	Диагноз исключения; часто отвечает на ацетазоламид

Обструктивное vs центральное: критическое различие

Признак	СОАС	ЦАС / ДЧС
Дыхательные усилия	Сохранены/усилены против закрытой глотки	Отсутствуют вместе с потоком
Типичная коморбидность	Ожирение, резистентная АГ, ФП, ХСНсФВ	ХСНнФВ (ФВ снижена), инсульт, опиоиды, высота, терминальная ХПН
Патогенез	Механический коллапс глотки	Нестабильность управления вентиляцией: гипокапния, высокий петлевой гейн, удлинение времени циркуляции
Первая стратегия	PAP (пневмошинирование)	Оптимизация терапии ХСН (GDMT); затем — PAP по индивидуальным показаниям

Лечебная лестница ЦАС при ХСН

Максимум GDMTПолноценная четырёхкомпонентная терапия ХСНнФВ; CRT у показанных — улучшение ФВ часто ослабляет и ДЧС.
Коррекция усилителейОпиоиды, избыточная ночная гипервентиляция, перегрузка жидкостью, алкоголь.
PAP-опцииCPAP при значимом смешанном компоненте (CANPAP: нейтрально, ранний период требует осторожности); ASV — только при ФВ >45%; ADVENT-HF — нейтральный результат в целом.
РассмотретьНочной кислород, ацетазоламид, диафрагмальная электростимуляция (система remedē) — IIb для отобранных.

IIIA

ASV противопоказана при ХСНнФВ с ФВ ЛЖ ≤45% и доминирующим центральным апноэ: рост сердечно-сосудистой смертности примерно на треть, на 34% (SERVE-HF, NEJM 2015, n=1325).

IIbB

Ночной кислород или ацетазоламид могут рассматриваться для ослабления дыхания Чейна-Стокса при непереносимости PAP-стратегий.

СОАС и сердечно-сосудистые заболевания: детализированная тактика

Выберите нозологию, чтобы увидеть ключевые факты и тактику:

СОАС — ведущая вторичная причина резистентной АГ: выявляется у 70–85% таких пациентов;
Типовой профиль СМАД: без ночного снижения давления + никтурия + утренние головные боли;
CPAP в общей популяции снижает АД умеренно (−2,5/−2 мм рт. ст.), но при резистентной АГ — до −7/−5 мм рт. ст. (мета-анализы РКИ);
Эффект максимален при длительном (>4 ч/ночь) и ночном использовании.

Скрининг СОАС обязателен у всех пациентов с резистентной АГ до вердикта «истинная резистентность».

СМАД без ночного снижения давления + храп = направление на КРМ

СОАС у 40–50% пациентов с ФП; отрицательное внутригрудное давление растягивает ЛП → электрический и структурный фиброз;
Нелеченый СОАС примерно удваивает риск рецидива ФП после РЧА и кардиоверсии;
CPAP при приверженности восстанавливает частоту рецидивов к уровню пациентов без апноэ (обсервационные данные);
Ночные паузы и тахи-бради на Холтере у пациента с храпом — типовой сценарий выявления.

IIaB

Скрининг перед аблацией ФП и при рецидивирующей ФП; при выявленном СОАС — PAP-контроль до и после процедуры.

РЧА на фоне нелеченого СОАС = деньги и риск впустую

СОАС у 35–65% пациентов с ИБС; ночные десатурации вызывают безболевую ишемию и вазоспазм;
Интермиттирующая гипоксия-реоксигенация ускоряет окислительный стресс и разрыв нестабильной бляшки — отсюда предутренний пик ИМ и внезапной смерти;
Небольшие РКИ: CPAP улучшает эндотелий-зависимую вазодилатацию и маркеры воспаления;
Ночная стенокардия/диспноэ + ожирение — повод для КРМ параллельно с коронарной оценкой.

IIaC

При ИБС + признаках СОАС — объективизация и лечение как часть вторичной профилактики.

Предутренние часы = окно максимального риска

До 70% пациентов в остром периоде инсульта имеют ИАГ ≥5; большинство — обструктивный паттерн;
СОАС ухудшает нейрореабилитацию, когнитивное восстановление и повышает риск повторного события;
Приверженность CPAP после инсульта низкая — рассматривайте MAD как реалистичную альтернативу;
Механизмы: гипоперфузия при апноэ, ночные эмболии из ушка ЛП (при ФП), парадоксальная эмболия через ООО.

IIaB

Скрининг расстройств дыхания во сне у пациентов после инсульта/ТИА; лечение переносимыми методами.

Реабилитационное окно — лучшее время для КРМ

При ХСНсФВ доминирует обструктивное апноэ (смещение жидкости, ожирение); при ХСНнФВ — центральное (Чейн-Стокс);
ЦАС при ХСНнФВ — независимый предиктор смертности и госпитализаций;
Первая линия — всегда оптимизация GDMT: по мере восстановления ФВ паттерн часто редуцируется;
ASV — только при ФВ >45%; при ФВ ≤45% — противопоказана (SERVE-HF).

IIIA

Не включать ASV при ФВ ЛЖ ≤45% с доминирующим ЦАС.

ЭхоКГ перед выбором PAP-режима — обязательна

Ночные паузы и брадиаритмии при апноэ: когда ждать, а когда стимулировать

Во время апноэ гипоксия и рефлекторное повышение тонуса блуждающего нерва могут вызывать паузы синусового узла и атриовентрикулярные блокады, чаще II степени 1 типа. Они возникают только в периоды апноэ, обычно ночью, и нередко уменьшаются или исчезают на фоне CPAP. Поэтому ночная брадиаритмия у пациента с храпом не всегда означает болезнь проводящей системы.

Установить связь с апноэХолтер или КРМ с ЭКГ: паузы и блокады совпадают с эпизодами апноэ и десатурациями, а днём и в бодрствовании отсутствуют.
Лечить апноэ в первую очередьПри бессимптомных ночных паузах и блокадах, связанных с апноэ, начинают CPAP, а не стимуляцию. После периода устойчивой терапии мониторирование повторяют.
Стимуляция по обычным показаниямСинкопе, симптомные паузы и блокады, а также нарушения проводимости в бодрствовании и сохранение значимых пауз на адекватной терапии оцениваются по стандартным показаниям к имплантации.
После имплантации лечение апноэ продолжаютКардиостимулятор не лечит СОАС: гипоксия, давление и риск аритмий остаются. CPAP при имплантированном устройстве не противопоказан.

Доказательная база ключевых исследований

Исследование	Вмешательство	Главный вывод
SAVE (NEJM 2016)	CPAP + стандартная терапия, n=2717	Нет снижения числа сердечно-сосудистых событий в среднем по популяции; улучшение сонливости/КЖ; сигнал пользы при ≥4 ч/ночь
SERVE-HF (NEJM 2015)	ASV при ХСНнФВ, n=1325	Увеличение смертности при ФВ ≤45% — абсолютное противопоказание ASV
SURMOUNT-OSA (NEJM 2024)	Тирзепатид 12 мес, n=469	Снижение ИАГ ≈ на 25 событий/ч (~55–60%) при потере 18–20% веса — фармакологическая революция СОАС
STAR (NEJM 2014)	Гипоглоссальная стимуляция, n=126	−68% ИАГ, 66% респондеров; основа одобрения HNS
MATRICS (2019)	CPAP + CBT-I vs монотерапии при КОМИСА	Комбинированная стратегия превосходит монотерапии по сну, настроению, приверженности
CANPAP (NEJM 2005)	CPAP при ХСН + ЦАС, n=258	Нейтрально в целом; осторожность в ранние месяцы (подгруппа риска), редукция ДЧС и улучшение ФВ при длительном использовании
ADVENT-HF (2023)	ASV при ХСНнФВ	Нейтральный результат — ASV не вредит и не помогает в целом; вопрос открыт для подгрупп

Интегральная позиция

CPAP не назначается с ожиданием «снизить инфаркты и смерти» у асимптомных пациентов — доказательной базы для этого нет (SAVE). Но при симптомах, резистентной АГ, ФП и после инсульта лечение СОАС — обязательный элемент контроля кардиоваскулярного риска. При СД2 интермиттирующая гипоксия усиливает инсулинорезистентность; эффект CPAP на HbA1c — умеренный.

Лекарства при СОАС: что может помочь, а что ухудшает

Может помочь

Спиронолактон при резистентной АГ: в небольших исследованиях у пациентов с СОАС снижал и давление, и ИАГ (данные ограничены);
Диуретики и контроль соли при ХСН: уменьшают ночное смещение жидкости к шее;
Снижение веса, в том числе тирзепатид при ожирении.

Может ухудшить

Опиоиды: провоцируют центральное апноэ;
Бензодиазепины, Z-препараты, седативные антигистаминные: расслабляют мышцы глотки;
Алкоголь вечером: удлиняет апноэ;
Препараты тестостерона: могут утяжелять апноэ.

Три клинических случая с разбором

Случай 1. Резистентная АГ

Мужчина 58 лет, АГ на четырёх препаратах, громкий храп, ИМТ 33, по СМАД давление ночью не снижается.

Разбор: направить на КРМ или ПСГ; при тяжёлом СОАС начать CPAP и контролировать приверженность. Если спиронолактон не назначали, обсудить его. Вес снижать параллельно. Повторить СМАД через 3 месяца: ожидаемое снижение при резистентной АГ до −7/−5 мм рт. ст.

Случай 2. ФП перед абляцией

Женщина 62 лет, рецидивирующая ФП, планируется РЧА, храпит, сонливости нет (ESS 6).

Разбор: отсутствие сонливости апноэ не исключает, особенно у женщин. Нужен КРМ до процедуры. При СОАС начать CPAP до абляции и продолжать после: нелеченое апноэ примерно удваивает риск рецидива.

Случай 3. ХСН и центральное апноэ

Мужчина 67 лет, ХСНнФВ, ФВ ЛЖ 30%, на ПСГ преобладают центральные события с дыханием Чейна-Стокса.

Разбор: ASV противопоказана (SERVE-HF). Сначала максимум терапии ХСН и оценка показаний к CRT; убрать усилители (опиоиды, перегрузку жидкостью). Ночной кислород или ацетазоламид можно рассмотреть при непереносимости других стратегий. Повторить ПСГ после оптимизации лечения.

Лекарства при СОАС: что может помочь, а что ухудшает

Может помочь

Спиронолактон при резистентной АГ: в небольших исследованиях у пациентов с СОАС снижал и давление, и ИАГ (данные ограничены);
Диуретики и контроль соли при ХСН: уменьшают ночное смещение жидкости к шее;
Снижение веса, в том числе тирзепатид при ожирении.

Может ухудшить

Опиоиды: провоцируют центральное апноэ;
Бензодиазепины, Z-препараты, седативные антигистаминные: расслабляют мышцы глотки;
Алкоголь вечером: удлиняет апноэ;
Препараты тестостерона: могут утяжелять апноэ.

Три клинических случая с разбором

Случай 1. Резистентная АГ

Мужчина 58 лет, АГ на четырёх препаратах, громкий храп, ИМТ 33, по СМАД давление ночью не снижается.

Случай 2. ФП перед абляцией

Женщина 62 лет, рецидивирующая ФП, планируется РЧА, храпит, сонливости нет (ESS 6).

Случай 3. ХСН и центральное апноэ

Мужчина 67 лет, ХСНнФВ, ФВ ЛЖ 30%, на ПСГ преобладают центральные события с дыханием Чейна-Стокса.

Особые популяции и маршрутизация

Женщины и менопауза

Фенотип «менее сонливых», чаще инсомния и утренние головные боли; до менопаузы риск в 2–3 раза ниже мужского, после — выравнивается (утрата эстроген-прогестероновой защиты). Ниже порог настороженности: храп + АГ у женщины ≥50 лет = показание к КРМ.

Пожилые

Сонливость часто атрибутируется «возрасту»; ИАГ ≥15 при нормальном самочувствии не требует агрессии, но при ССЗ-коморбидности лечение оправдано. MAD с учётом состояния зубов; осторожность с седативами из-за падений и делирия.

Дети

Храп у ребёнка — не норма. Первая линия — аденотонзиллэктомия (I/A); ПСГ при СДВГ, энурезе, задержке роста, ожирении; у подростков с малыми челюстными дугами — ортодонтическая маршрутизация и MAD.

Профессиональные водители

Обязательный декларативный скрининг (STOP-BANG) при медосмотрах; при ИАГ ≥15 без лечения — ограничение допуска; после стабилизации на PAP/MAD и контроля сонливости — допуск возобновляется.

Беременность

СОАС ассоциирован с преэклампсией и гестационным СД; храп + АГ во 2–3 триместре — показание к обследованию; CPAP — метод выбора, безопасен для плода.

Метаболический синдром / СД2

Гипоксия-реперфузия усиливает инсулинорезистентность, стеатоз печени и дислипидемию. Скрининг СОАС у всех пациентов с СД2 + храп/ожирение; CPAP умеренно улучшает метаболические маркеры в комбинированных программах снижения веса.

Периоперационный протокол при СОАС

STOP-BANG при предоперационной оценке каждого пациента;
Приоритет регионарной анестезии; минимизация опиоидов и длительных седативов;
Экстубация полностью пробуждённому пациенту, положение полусидя;
Домашний CPAP-аппарат — в палату; возобновить в первую послеоперационную ночь;
Непрерывный мониторинг SpO₂ ≥24 ч после больших вмешательств;
Избегать длительного положения на спине и послеоперационной делириогенной седации.

Российские реалии: допуск водителей, препараты, аппараты

Сведения проверены по открытым источникам на 1 октября 2026 года. Нормы и регистрации меняются, перед клиническим решением сверяйтесь с текстами документов и инструкциями.

Допуск водителей

Порядок обязательного медицинского освидетельствования водителей задаёт приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1092н. Перечни противопоказаний, показаний и ограничений с 1 сентября 2025 года утверждены распоряжением Правительства от 12.04.2025 № 892-р, они заменили постановление № 1604.

В обзорах нового перечня синдром апноэ сна отдельной строкой не упоминается: изменения 2025 года касались только расстройств психологического развития (F84) и цветового зрения. Поэтому на практике решение зависит от оценки комиссией дневной сонливости и риска засыпания за рулём. Точную формулировку проверяйте по тексту распоряжения.

Регистрация препаратов

Оригинальный препарат Mounjaro в России не зарегистрирован. Зарегистрированы российские препараты тирзепатида: «Тирзетта» (Промомед, январь 2025), «Седжаро» (Герофарм), «Тирзеро Слим» (ПСК Фарма, март 2026), «Тирлидея» (Фармасинтез, апрель 2026) и «Тирвелла» (Р-Фарм, август 2026).

В сообщениях о регистрации указаны показания ожирение и сахарный диабет 2 типа, показание «апноэ сна» в них не названо. Назначение при СОАС у пациента с ожирением идёт по показанию «ожирение»; уточняйте по инструкции конкретного препарата. Сведений о регистрации в России для AD109 и сультиама нет.

Доступность аппаратов и обследования

По сообщениям СМИ 2025 года, CPAP-аппарат не входит в перечень технических средств реабилитации, поэтому получить его бесплатно по государственной программе нельзя, пациенты покупают его сами. Проверьте актуальность этого перечня на момент назначения.

Лаборатории сна и полисомнография доступны не везде и часто платно, поэтому на практике шире используют респираторный мониторинг (КРМ) на дому.

Российские реалии: допуск водителей, препараты, аппараты

Допуск водителей

Регистрация препаратов

Доступность аппаратов и обследования

Маршрутизация к специалисту по медицине сна

Плановое направление

Подтверждённый ИАГ ≥15 или ИАГ 5–14,9 с симптомами/коморбидностью — подбор и титрация терапии;
Планируемая HNS/хирургия (DISE); MAD — стоматолог-гнатолог + сомнолог;
КОМИСА, рефрактерная инсомния, подозрение на нарколепсию.

Экстренное направление

Засыпание за рулём/на работе (до верификации — запрет вождения);
Пробуждения с удушьем + ортопноэ/отёки (OHS? декомпенсация?);
Ночные выраженные брадиаритмии/паузы >8–10 сек на КРМ.

Раздел для пациентов

Апноэ сна — одно из самых недооценённых состояний: оно тихо разрушает сердце и сосуды, пока человек просто «храпит». Хорошая новость: оно отлично лечится. Ниже — ответы на вопросы, которые задают почти все.

Нелеченый тяжёлый СОАС повышает риск инфаркта, инсульта, гипертонии, аритмий и аварий в 2–3 раза. Но при лечении эти риски существенно снижаются, а самочувствие улучшается уже в первые недели.

Аппарат не «привыкает» и не ослабляет дыхание — он механически удерживает глотку открытой. При существенном снижении веса (15–20% и более) многие пациенты уменьшают давление или переходят на капы — решение принимает врач по результатам контрольного обследования.

Лёгкая степень: снижение веса, сон на боку, капа — часто достаточно;
Средняя/тяжёлая: CPAP — самый надёжный метод; альтернативы — капа, нейростимуляция, хирургия, тирзепатид при ожирении;
Полный отказ от лечения при ИАГ ≥30 — недопустим.

Нет. Если вы ловите себя на микроснах или засыпали за рулём — вождение до установления причины запрещено. Это вопрос жизни: тяжёлый СОАС повышает риск ДТП в 2–3 раза, а CPAP этот риск практически нормализует.

Да: минус 10–15% веса — минус 30–50% событий апноэ. Новые препараты (тирзепатид) в исследованиях снижали апноэ примерно вдвое. Но худеть нужно под контролем врача и параллельно с лечением дыхания, а не вместо него.

Это самый важный симптом. Запишите фрагмент на видео со звуком, пройдите STOP-BANG в разделе 06 и обратитесь к терапевту/кардиологу для направления на ночное обследование (респираторный мониторинг или полисомнография).

Алкоголь расслабляет мышцы глотки и удлиняет апноэ — «вечернее расслабление» превращает лёгкое апноэ в тяжёлое. Снотворные без исключённого апноэ могут усугубить гипоксию. Оба фактора обсуждаются на каждом визите.

Нет. Регулярный храп у ребёнка — повод для ЛОР-осмотра; у большинства причина — увеличенные миндалины/аденоиды, их удаление обычно полностью решает проблему.

Как привыкнуть к CPAP: 10 советов

Начните днём: 30 минут с маской сидя, с книгой или сериалом, без давления;
Включите плавный старт: давление растёт постепенно, и засыпать легче;
Увлажнитель — не опция, а необходимость в отопительный сезон;
Подбор маски — самое важное решение: не терпите протечки, меняйте тип;
Не сдавайтесь раньше 2–3 недель — привыкание к маске это навык, как очки;
Держатель шланга у изголовья избавляет от «дёрганья» ночью;
Заложенный нос — солевые спреи и носовые полоски, у ЛОРа решается за один визит;
Предупредите партнёра/питомца заранее — им тоже нужна адаптация;
Смотрите телеметрию в приложении: часы использования мотивируют лучше уговоров;
Одна ночь без аппарата — не катастрофа; превращать это в привычку — катастрофа.

Пять признаков: прекратить вождение и срочно к врачу

Засыпание или микросны за рулём хотя бы раз;
Громкий храп + наблюдаемые остановки дыхания;
Пробуждения с чувством удушья;
Сон <7 часов, а днём — борьба с «отключками»;
Артериальная гипертония, не поддающаяся трём препаратам.

Памятка к приёму врача

Возьмите с собой: видео храпа/остановок дыхания (с разрешения спящего партнёра), заполненный STOP-BANG и шкалу Эпворта из этого руководства, список всех препаратов, данные СМАД и последней ЭКГ/ЭхоКГ, массу тела и обхват шеи в динамике.

Новое в лечении СОАС

Лечение апноэ сна впервые выходит за рамки аппаратов и операций: появляются препараты, воздействующие на сам механизм спадения дыхательных путей. Данные приведены по состоянию на 1 октября 2026 года, статус препаратов может измениться.

Тирзепатид зарегистрирован

В 2024 году FDA одобрило тирзепатид (Zepbound) для умеренного и тяжёлого СОАС у взрослых с ожирением. Есть ли такое показание в России, уточняйте по инструкции препарата.

AD109: таблетка от апноэ на рассмотрении

Комбинация ароксибутинина 2,3 мг и атомоксетина 75 мг, один приём перед сном. В двух исследованиях третьей фазы (SynAIRgy и LunAIRo) достоверно снижала ИАГ. Частые побочные эффекты: сухость во рту, бессонница, тошнота. FDA приняло заявку 14 июля 2026 года, решение ожидается к 28 февраля 2027 года.

Для кардиолога: атомоксетин известен тем, что может повышать давление и пульс, поэтому у пациентов с АГ и аритмиями препарат потребует отдельной оценки.

Сультиам фаза 2

Таблетки один раз в сутки, исследование второй фазы FLOW. Данные ранние, на практике препарат не применяется.

Нейростимуляция нового поколения исследование

Компания LivaNova начала исследование имплантируемого устройства Aura6000 для умеренного и тяжёлого СОАС у пациентов, которым не помогает CPAP или которые от него отказываются.

Умные часы и кольца: первые шаги скрининга апноэ

Что уже разрешено

Samsung Galaxy Watch получили разрешение FDA в феврале 2024 года, Apple Watch (Series 9 и новее, Ultra 2, SE 3) — в сентябре 2024 года. Часы Samsung отмечают признаки умеренного и тяжёлого апноэ после двух ночей сна не менее 4 часов в течение 10 дней. По данным обзора, в июле 2026 года такое же разрешение получило кольцо Samsung Galaxy Ring.

Насколько это точно

По цифрам из заявок на разрешение, пересказанным в обзоре: Apple Watch выявляют около 66% случаев умеренного и тяжёлого апноэ при специфичности около 98%, Samsung Galaxy Watch второй версии — около 91% при специфичности около 90%. Цифры стоит проверять по первоисточникам. Главный вывод: молчание часов апноэ не исключает.

Как использовать врачу

Уведомление часов — повод для обследования, но не диагноз: Американская академия медицины сна подчёркивает, что часы не заменяют полисомнографию и домашний респираторный мониторинг. Пациенту с уведомлением нужны STOP-BANG и КРМ, а пациенту с храпом и АГ без уведомления обследование всё равно показано. Доступность функции в России не проверялась.

Что это меняет

Лечение постепенно смещается к подбору терапии под механизм болезни у конкретного пациента: вес, слабость мышц глотки, неустойчивость дыхательного центра, лёгкое пробуждение. Поэтому разбор «эндотипов» в разделе 05 станет практическим инструментом, а не теорией.

Резюме для клинициста

Ключевые выводы для клинической практики

1. СОАС — модифицируемый кардиоваскулярный фактор риска: Скрининг обязателен при резистентной АГ, ФП, ХСН и после инсульта. STOP-BANG ≥3 — направление на КРМ или ПСГ; пожизненную терапию начинают только после объективного подтверждения диагноза.

2. Тип апноэ определяет выбор аппарата: До назначения PAP-режима нужны ЭхоКГ и полисомнография. При ФВ ЛЖ ≤45% и доминирующем центральном апноэ ASV противопоказана: в SERVE-HF сердечно-сосудистая смертность выросла на 34%. Первый шаг — оптимизация терапии ХСН.

3. CPAP — первая линия при средней и тяжёлой степени: Цели — не менее 4 ч в ночь и остаточный ИАГ <5. Аппарат устраняет сонливость, снижает АД (при резистентной АГ до −7/−5 мм рт. ст.) и уменьшает рецидивы ФП. Но в целом по популяции «жёсткие» исходы он не снижает (SAVE), поэтому обещать пациенту снижение смертности не следует.

4. Вес и альтернативы PAP: Снижение веса на 10–15% уменьшает ИАГ на 30–50%. При ожирении тирзепатид снижал ИАГ примерно на 25 событий в час (SURMOUNT-OSA). Капа (MAD) подходит при лёгкой и средней степени или отказе от PAP. Гипоглоссальная стимуляция — при ИАГ 15–65, ИМТ ≤32–35 и DISE без полного концентрического коллапса.

5. Лечить нужно сон целиком: При КОМИСА (бессонница вместе с апноэ сна) когнитивно-поведенческую терапию инсомнии (CBT-I) и PAP-терапию начинают одновременно. Снотворные назначают только после контроля дыхания, бензодиазепинов избегают. При ESS ≥16 или засыпании за рулём вождение запрещают до установления причины и контроля сонливости.

Михмель Андрей Вячеславович

Врач-кардиоаритмолог

Более 30 лет клинической практики · разработчик специализированного медицинского ПО для кардиодиагностики

+7 928 13-199-13 Telegram WhatsApp MAX eks@babab.ru

Статья носит аналитический научно-практический характер. Диагностическая и лечебная тактика требуют индивидуальной клинической оценки в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями Минздрава РФ, РКО и Европейского общества кардиологов (ESC). © Михмель А.В.