Электрокардиография · проводящая система

Блокады правой ножки пучка Гиса

Неполная и полная блокада: анатомия, ЭКГ, причины, симптомы, осложнения, обследование и лечение — для врачей и для пациентов.

Михмель А.В. Обновлено: 06.11.2026 Чтение: ≈ 32 мин для врачей и пациентов

• БПНПГ
• QRS ≥ 120 мс
• rSR′ в V1
• бифасцикулярная блокада
• показания к ЭКС

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — одна из самых частых находок на электрокардиограмме. Она встречается у здоровых молодых людей и у пациентов с тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких, и именно поэтому за одним и тем же заключением «БПНПГ» могут стоять совершенно разные истории. Доклад написан так, чтобы его могли читать и врачи, и пациенты: раздел 1 — простыми словами для пациентов, разделы 2–10 — для врачей.

Как сердце получает команду сокращаться

Представьте электропроводку в доме. «Электростанция» — синусовый узел, он задаёт ритм. «Щиток с предохранителем» — атриовентрикулярный (АВ) узел. От щитка отходит главный кабель — пучок Гиса, он делится на два провода: правую ножку (к правому желудочку) и левую ножку (к левому). От ножек отходят тонкие веточки — волокна Пуркинье, которые раздают сигнал всей мышце желудочков. Благодаря этой быстрой «разводке» оба желудочка сокращаются почти одновременно.

Что такое блокада правой ножки

При блокаде «провод» к правому желудочку не работает или работает медленно. Сигнал всё равно доходит, но обходным путём: сначала возбуждается левый желудочек, а потом возбуждение переходит на правый уже по самой мышце. Это чуть медленнее — на доли секунды. На кардиограмме комплексы получаются шире и с характерной «двойной вершиной».

Опасно ли это

• Изолированная блокада без жалоб и с нормальным УЗИ сердца — как правило, не опасна и не ограничивает жизнь, работу, спорт.
• Блокада на фоне болезни (ишемическая болезнь, сердечная недостаточность, повышенное давление в лёгких, тромбоэмболия) — риск определяется самой болезнью.
• Блокада правой ножки плюс блокада ветви левой ножки — повод для более внимательного наблюдения: из трёх «проводов» остаётся один, и в какой-то момент сигнал может перестать проходить к желудочкам. Это возможная причина обмороков.

Что делать, если блокаду обнаружили впервые

1. Не пугаться. В большинстве случаев это находка, а не болезнь.
2. Показаться кардиологу с плёнкой ЭКГ. Если есть старые ЭКГ — принести и их: врачу важно знать, новая это блокада или была всегда.
3. Сделать эхокардиографию (УЗИ сердца) — это главный способ поискать причину.
4. Сдать анализы: общий анализ крови, глюкоза, холестерин, калий, гормон ТТГ.
5. При жалобах (обмороки, перебои, одышка) — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и другие обследования по решению врача.
6. Хранить ЭКГ дома и сообщать о блокаде врачам перед операцией, наркозом и назначением новых лекарств для сердца.

Образ жизни и особые ситуации

• Спорт и нагрузки. При изолированной блокаде без жалоб ограничений обычно нет; спортсменам нужна оценка кардиолога (УЗИ, нагрузочная проба, Холтер).
• Беременность. Изолированная блокада беременности и родам не препятствует; наблюдение у кардиолога — если есть порок или другие болезни сердца.
• Операции и наркоз. Изолированная БПНПГ наркозу обычно не мешает, но анестезиолог должен знать о ней заранее.
• Лекарства. Некоторые препараты замедляют проведение (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, амиодарон и др.). Принимайте их только по назначению врача, который знает о вашей блокаде.
• Вождение и работа. Без обмороков ограничений нет; если были обмороки — до выяснения причины вождение лучше отложить и обсудить с врачом.
• Общие меры — контроль давления, отказ от курения, умеренность с алкоголем — защищают сердце независимо от блокады.

Чего блокада НЕ означает

• Это не инфаркт и не «последствие инфаркта» (хотя после инфаркта она тоже может возникнуть).
• Это не остановка сердца.
• Это не запрет на нагрузки и работу.
• Кардиостимулятор при изолированной блокаде не нужен.

Вопросы, которые стоит задать врачу

• Блокада неполная или полная, и была ли она раньше?
• Нет ли у меня признаков болезни сердца или лёгких?
• Не затронута ли также левая ножка или её ветви?
• Нужны ли мне УЗИ сердца, Холтер, нагрузочная проба?
• Как часто мне делать ЭКГ?
• Какие лекарства мне нельзя принимать без согласования?

Анатомия правой ножки

• Правая ножка (ПНПГ) отходит от ствола пучка Гиса на уровне мембранозной части межжелудочковой перегородки (МЖП). Это единый, длинный и относительно тонкий пучок, идущий по правой стороне МЖП под эндокардом, затем через септомаргинальную трабекулу (модераторный пучок) к основанию передней папиллярной мышцы правого желудочка (ПЖ), где разветвляется на волокна Пуркинье.
• Левая ножка, напротив, веерообразно делится на переднюю и заднюю ветви (иногда выделяют и срединную). Поэтому левая ножка менее уязвима, а правая как единый тонкий пучок страдает даже от небольшого очага.
• Кровоснабжение. Проксимальные отделы получают кровь главным образом из септальных перфорантных ветвей передней межжелудочковой артерии (ветвь левой коронарной артерии), а также частично из АВ-узловой артерии (чаще ветвь правой коронарной артерии). Поэтому БПНПГ при остром переднем инфаркте указывает на обширное поражение МЖП.
• Поверхностное положение дистальных отделов под эндокардом ПЖ делает ножку уязвимой при катетеризации правых отделов сердца, биопсии, операциях на ПЖ и МЖП.

Что происходит при блокаде

• Начальные 40–60 мс возбуждения не меняются: МЖП (слева направо) и левый желудочек активируются нормально, поэтому зубец q в I, V5–V6 сохраняется. Это принципиальное отличие от блокады левой ножки.
• Правый желудочек возбуждается с запозданием — «от клетки к клетке» через МЖП от левого желудочка, а не по проводящей системе.
• Поздние (терминальные) силы направлены вправо и вперёд: это зубец R′ в V1–V2 и широкий S в I, aVL, V5–V6.
• Комплекс QRS расширяется пропорционально задержке. Реполяризация нарушается вторично: депрессия ST и отрицательный T в V1–V3 (дискордантно концу QRS).
• Аускультация. Широкое расщепление II тона с сохранённой дыхательной вариабельностью (запаздывает лёгочный компонент); при блокаде левой ножки расщепление парадоксальное.

Дополнительные ЭКГ-признаки

• Электрическая ось при изолированной БПНПГ обычно нормальна. Отклонение влево (менее −30…−45°) говорит о сочетании с блокадой передней ветви левой ножки; отклонение вправо (более +90…+100°) — о блокаде задней ветви либо гипертрофии ПЖ.
• Широкий R в V1 без S (форма «М» или монофазный R) встречается при выраженной гипертрофии ПЖ и после заднего инфаркта.
• Частотозависимая блокада: тахизависимая (фаза 3) возникает при учащении ритма, брадизависимая (фаза 4) — при его урежении. Обе формы могут быть признаком органического поражения проводящей системы.
• Преходящая блокада бывает при острой ТЭЛА, острой перегрузке ПЖ, ишемии, электролитных нарушениях.

• Полная БПНПГ встречается у 0,2–1,5 % населения, чаще у мужчин; частота растёт с возрастом, у людей старше 80 лет достигает нескольких процентов, по ряду данных — 10 % и более.
• Неполная БПНПГ в общей популяции встречается заметно чаще (порядка нескольких процентов), особенно у молодых и спортсменов.
• Среди пациентов кардиологических стационаров доля БПНПГ выше, чем в популяции, — из-за ишемической болезни, сердечной недостаточности, лёгочной гипертензии.
• У детей БПНПГ в большинстве случаев послеоперационная (коррекция дефекта межжелудочковой перегородки, тетрады Фалло).

• Изолированная БПНПГ жалоб не вызывает. Если жалобы есть, их чаще объясняет основное заболевание: одышка, утомляемость, отёки (сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия), стенокардия (ишемическая болезнь), перебои.
• Обмороки и пресинкопе — не следствие самой БПНПГ, а повод искать нарушение проведения на более высоком уровне (двухпучковая блокада, АВ-блокада) или другую аритмию.
• Аускультация: широкое расщепление II тона с сохранением дыхательной вариабельности; иногда — акцент и расщепление I тона на верхушке и в точке трёхстворчатого клапана.
• Осмотр на причину: признаки лёгочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности (набухшие шейные вены, гепатомегалия, отёки), порок сердца, признаки ДМПП (фиксированное расщепление II тона — в отличие от блокады, где расщепление дыхательно-вариабельно).

• Прогрессия проведения. При изолированной БПНПГ риск развития высокой АВ-блокады низкий. Он существенно возрастает при двухпучковой блокаде (БПНПГ + блокада передней или задней ветви левой ножки): ориентировочно 1–4 % в год с высокой вариабельностью по группам риска.
• Обмороки. При двухпучковой блокаде необъяснённый обморок — повод заподозрить пароксизмальную высокую АВ-блокаду.
• Дисфункция правого желудочка и сердечная недостаточность. Диссинхрония ПЖ ухудшает его сократимость; БПНПГ при сердечной недостаточности связана с худшим прогнозом.
• Прогноз при остром инфаркте. Вновь возникшая БПНПГ при остром инфаркте (особенно переднем) указывает на обширное поражение МЖП и ассоциирована с более высоким риском АВ-блокады, шока и смерти.
• Жизнеугрожающие аритмии. При синдроме Бругада, аритмогенной кардиомиопатии ПЖ, после коррекции тетрады Фалло (желудочковые тахикардии) блокада — часть общего риска.
• Общий прогноз. У молодых людей без структурной болезни сердца изолированная БПНПГ благоприятна. У пожилых в крупных исследованиях она ассоциирована с несколько более высоким риском общей смертности — главным образом за счёт сопутствующих заболеваний.

• Бифасцикулярная блокада — БПНПГ + блокада передней ветви левой ножки (ось менее −45°, qR в aVL, rS в II, III, aVF — самая частая) либо БПНПГ + блокада задней ветви (ось более +90°, rS в I и aVL, qR в III, aVF; нужно исключить гипертрофию ПЖ и вертикальную позицию сердца).
• Трифасцикулярная («трёхпучковая») блокада — бифасцикулярная блокада с удлинением PQ. Строго говоря, длинный PQ может быть и на уровне АВ-узла, поэтому диагноз условен; электрофизиологическое исследование (ЭФИ) покажет удлинение интервала HV.
• Чередующаяся блокада ножек (БПНПГ ↔ БЛНПГ на одной или разных ЭКГ) — признак тяжёлого диффузного поражения проводящей системы; по российским и европейским рекомендациям является показанием к постоянной стимуляции даже без симптомов.
• Ключевой вопрос. Есть ли обмороки. Наличие бифасцикулярной блокады без симптомов — это наблюдение; необъяснённый обморок на её фоне — показание к активному поиску причины, вплоть до ЭФИ или имплантации петлевого регистратора.

1. ЭКГ в 12 отведениях с точной оценкой QRS, оси, PQ; сравнение со старыми ЭКГ — новая блокада или нет.
2. Эхокардиография: размеры и функция ПЖ и ЛЖ, давление в лёгочной артерии, ДМПП, пороки, кардиомиопатии.
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (при жалобах, бифасцикулярной блокаде, удлинении PQ): ищем паузы, АВ-блокады, желудочковые аритмии; при редких симптомах — длительное или имплантируемое мониторирование.
4. Лабораторные тесты: общий анализ крови, электролиты (калий!), глюкоза, липиды, ТТГ, креатинин; при подозрении на инфаркт — тропонин; на ТЭЛА — D-димер и КТ-ангиография лёгочных артерий.
5. Нагрузочные тесты: тредмил или велоэргометрия при подозрении на ишемию; при этом интерпретация ST в V1–V3 затруднена блокадой — часто нужна визуализация (стресс-эхо, перфузионная сцинтиграфия).
6. Визуализация: МРТ сердца при подозрении на аритмогенную кардиомиопатию, миокардит, саркоидоз, амилоидоз; КТ или коронарография — по показаниям.
7. Специальные пробы: проба с блокаторами натриевых каналов при подозрении на синдром Бругада; генетическое тестирование — по показаниям; серология (болезнь Шагаса) — в эндемичных зонах.
8. ЭФИ — при необъяснённом обмороке и бифасцикулярной блокаде: интервал HV ≥ 70 мс, блок на уровне His–Пуркинье при стимуляции предсердий или фармакологической провокации — признаки высокого риска.

Тактика по ситуациям

Блокада правой ножки и ресинхронизирующая терапия

Ресинхронизирующая терапия (CRT) наиболее эффективна при блокаде левой ножки. При хронической сердечной недостаточности с фракцией выброса ≤ 35 % и блокадой правой ножки (или неспецифическим расширением QRS) эффект меньше; рассматривается при QRS ≥ 150 мс (показание выше), при QRS 130–149 мс — показание слабее. Решение принимается индивидуально.

Методы лечения: что существует

Единого «лекарства от блокады» нет, и убрать блокаду таблетками, аблацией или операцией нельзя. Лечение строится вокруг трёх задач: устранить причину, защитить проведение и сердечную функцию, предупредить жизнеугрожающие последствия.

Что можно и что осторожно

• Лекарства, замедляющие проведение (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, амиодарон, соталол, антиаритмики класса I): при бифасцикулярной блокаде — только при ясных показаниях и под контролем ЭКГ; при изолированной БПНПГ назначение при показаниях возможно.
• Антикоагулянты, статины, ингибиторы АПФ и прочие препараты на проведение не влияют.
• Гиперкалиемию и другие обратимые причины корректируют в первую очередь.

1. Зафиксировали БПНПГ на ЭКГ. Определите: QRS (неполная / полная), новая или старая, ось (изолированная или сочетанная).
2. Есть ли симптомы? Обморок, пресинкопе, одышка, боль, перебои — в первую очередь исключаем острые состояния (инфаркт, ТЭЛА, высокая АВ-блокада).
3. Эхокардиография и базовые анализы — поиск причины.
4. Изолированная и без симптомов — наблюдение: ЭКГ в динамике, контроль факторов риска, информирование пациента (раздел 1).
5. Сочетанная блокада или симптомы — Холтер, при необъяснённом обмороке — ЭФИ или длительное мониторирование.
6. Показания к стимуляции — чередующаяся блокада ножек, положительный ЭФИ, высокая АВ-блокада; при сердечной недостаточности — рассмотреть ресинхронизирующую терапию.
7. Лечение основного заболевания и план наблюдения.

Блокада правой ножки — это болезнь?

Это электрокардиографический признак. Он может быть вариантом нормы или следствием болезни. Оценка зависит от возраста, жалоб, сопутствующих заболеваний и результатов УЗИ сердца.

Неполная блокада станет полной?

У многих людей остаётся неполной на всю жизнь, у некоторых со временем прогрессирует. Достаточно периодически повторять ЭКГ.

Нужен ли кардиостимулятор?

При изолированной блокаде — нет. Стимулятор рассматривают при необъяснённых обмороках в сочетании с двухпучковой блокадой, при высокой АВ-блокаде, при чередующейся блокаде ножек.

Можно ли делать МРТ, заниматься спортом, летать?

При изолированной блокаде без жалоб — да. Если блокада сочетается с болезнью сердца, обсуждайте с кардиологом.

Что принять, чтобы блокада прошла?

Лекарств, убирающих блокаду, нет. Если у блокады есть причина (электролиты, ишемия, лёгочная гипертензия), её лечат — иногда блокада при этом исчезает.

Михмель Андрей Вячеславович

Врач-кардиолог-аритмолог

Более 30 лет клинической практики · разработчик медицинского ПО для анализа кардиостимуляторов