Неотложная кардиология · инфаркт миокарда
Особенности инфаркта миокарда правого желудочка и его осложнения
Когда нитраты, диуретики и морфин опасны: как распознать поражение правого желудочка, поддержать гемодинамику и не пропустить осложнения.
Михмель А.В.
Обновлено: 06.11.2026
Чтение: ≈ 10 мин
для врачей
Вовлечение правого желудочка (ПЖ) в острый инфаркт миокарда (ИМ) — самостоятельный фактор неблагоприятного прогноза, а тактика ведения таких пациентов существенно отличается от привычной. Препараты, стандартные для ИМ левого желудочка (ЛЖ) — нитраты, диуретики, морфин, — у больных с ИМ ПЖ могут вызвать тяжёлую гипотонию и шок.
Изолированный ИМ ПЖ встречается редко (менее 3%). Обычно он сопровождает нижний ИМ: по разным данным, признаки поражения ПЖ выявляют у 30–50% таких пациентов, хотя выраженные гемодинамические нарушения развиваются не у всех. В исследовании Zehender и соавт. госпитальная летальность при нижнем ИМ с вовлечением ПЖ составила около 31% против 6% без него. В эру первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) показатели ниже, но вовлечение ПЖ остаётся маркером худшего исхода.
Дозы и пороговые значения в статье ориентировочные и требуют сверки с действующими рекомендациями и инструкциями к препаратам.
Анатомия и патофизиология
ПЖ кровоснабжается преимущественно правой коронарной артерией (ПКА) через острые маргинальные ветви. ИМ ПЖ развивается, как правило, при окклюзии ПКА проксимальнее их отхождения (реже — при окклюзии доминантной огибающей артерии).
ПЖ тонкостенный, потребляет меньше кислорода, перфузируется и в систолу, и в диастолу, а также имеет коллатерали из бассейна левой коронарной артерии. Поэтому он устойчивее к ишемии, а его функция нередко восстанавливается за недели — в том числе без реперфузии, хотя реперфузия ускоряет и улучшает восстановление.
Ключевые звенья гемодинамического нарушения:
- Ишемия снижает сократимость, ПЖ расширяется.
- Перикард ограничивает перерастяжение: давление в правом предсердии (ПП) и ПЖ растёт.
- Из-за межжелудочковой взаимозависимости перегородка смещается влево и ухудшает диастолическое наполнение ЛЖ.
- Преднагрузка ЛЖ и ударный объём падают: развивается гипотония при чистых лёгких.
- Снижение АД ухудшает коронарную перфузию ПЖ, и порочный круг замыкается.
Отдельный усугубляющий фактор — потеря АВ-синхронии: ишемизированный ПЖ особенно зависит от предсердного вклада в наполнение.
Клиническая картина
Болевой синдром, как при нижнем ИМ, нередко сопровождается тошнотой, рвотой, потливостью и вагусными реакциями (брадикардия, АВ-блокада).
Классическая триада:
Гипотония
Резкое падение АД после нитроглицерина или диуретика при нижнем ИМ — повод заподозрить ИМ ПЖ.
Набухание шейных вен
Симптом Куссмауля — рост венозного давления на вдохе.
Чистые лёгкие
Нет хрипов, одышки, отёка лёгких.
Триада малочувствительна, но высокоспецифична. Дополнительные признаки: ритм галопа ПЖ, систолический шум трикуспидальной регургитации.
Дифференциальный диагноз: ТЭЛА, тампонада сердца, констриктивный перикардит, острая декомпенсация лёгочной гипертензии, расслоение аорты с вовлечением устья ПКА.
Диагностика
ЭКГ
- При нижнем ИМ (подъём ST в II, III, aVF) показана регистрация правых грудных отведений V3R–V6R, прежде всего V4R.
Подъём ST ≥1 мм в V4R — наиболее информативный ЭКГ-признак ИМ ПЖ. Он транзиторен и часто исчезает в первые 10–12 часов, поэтому запись нельзя откладывать; отсутствие подъёма при поздней записи ИМ ПЖ не исключает.
- Подъём ST в III больше, чем во II, указывает на ПКА как инфаркт-связанную артерию.
- Подъём ST в V1 (особенно без депрессии ST в V2) — косвенный признак.
- Частые спутники: синусовая брадикардия, АВ-блокады, фибрилляция предсердий.
ЭхоКГ
Расширение ПЖ, гипокинезия его свободной стенки, снижение TAPSE (<17 мм) и систолической скорости S′ (<9,5 см/с), D-образный ЛЖ с парадоксальным движением перегородки, расширенная нижняя полая вена без коллабирования, трикуспидальная регургитация. Метод исключает тампонаду и механические осложнения; контрастирование пузырьками выявляет шунт через открытое овальное окно (ООО).
Инвазивная гемодинамика
При катетеризации правых отделов: давление в ПП ≥10 мм рт. ст. при отношении ДПП/ДЗЛК >0,8; кривая давления в ПЖ по типу «провал — плато» («квадратный корень»), в ПП — выраженный y-спад.
Прочее
Тропонин; коронарная ангиография (окклюзия или стеноз проксимального сегмента ПКА); при сомнениях — МРТ сердца.
Лечение
Принципы: восстановить коронарный кровоток, оптимизировать преднагрузку ПЖ, снизить его постнагрузку, поддержать сократимость, сохранить синусовый ритм и АВ-синхронию.
Реперфузия
Приоритет — первичное ЧКВ на ПКА; если оно недоступно в рекомендуемые сроки, проводят тромболизис по общим показаниям. Успешная реперфузия улучшает гемодинамику и функцию ПЖ, а неуспешная — сильнейший предиктор неблагоприятного исхода. Антитромботическая терапия — по стандартам лечения ОКС с подъёмом ST.
Инфузия
При гипотонии без застоя в лёгких — болюсы кристаллоида по 250–500 мл под контролем АД, ЦВД (ориентир не выше 10–15 мм рт. ст.) и ЭхоКГ. Если после 1–2 л эффекта нет или появились признаки перерастяжения ПЖ, инфузию прекращают: перегрузка объёмом ухудшает наполнение ЛЖ.
Нитратов, диуретиков, морфина и других средств, снижающих преднагрузку. В острой фазе при гипотонии — также ингибиторов АПФ, β-блокаторов и вазодилататоров.
Инотропы и вазопрессоры
Если гипотония сохраняется после инфузии, назначают добутамин (ориентировочно 2,5–10 мкг/кг/мин). При выраженной гипотонии — норадреналин для поддержания коронарной перфузии ПЖ; возможно добавление вазопрессина, не повышающего лёгочное сосудистое сопротивление. Ингаляционный оксид азота и другие лёгочные вазодилататоры применяют при высокой постнагрузке ПЖ; доказательная база ограничена.
Механическая поддержка
При рефрактерном шоке применяют временную механическую поддержку в центрах с опытом; решение принимает консилиум.
- ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация) — баллон в грудной аорте раздувается в диастолу и сдувается в систолу: улучшает коронарный кровоток и разгружает ЛЖ. Самая лёгкая поддержка; ПЖ напрямую не заменяет.
- Impella RP — микронасос на катетере, введённом через бедренную вену: забирает кровь из нижней полой вены или правого предсердия и подаёт её в лёгочную артерию, обходя ПЖ (поток до ≈4 л/мин).
- ВА-ЭКМО (вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация) — кровь из вены насыщается кислородом вне тела и возвращается в артерию, заменяя работу сердца и лёгких. Риски: кровотечения, тромбозы, ишемия конечности, рост нагрузки на ЛЖ.
Эти методы — мост к восстановлению функции ПЖ, а не самостоятельное лечение.
Ритм и проводимость
- ФП с нестабильной гемодинамикой — немедленная электрическая кардиоверсия.
- Брадикардия или АВ-блокада с гипотонией — атропин; при неэффективности временная ЭКС, предпочтительно последовательная предсердно-желудочковая: стимуляция только ПЖ не восстанавливает вклад предсердий.
- АВ-блокады при нижнем ИМ чаще преходящие; вопрос о постоянной ЭКС обычно решают не раньше чем через 5–7 суток после реперфузии.
- ЖТ/ФЖ — по стандартным алгоритмам.
Осложнения
Шок ПЖ
Самое тяжёлое осложнение; летальность сопоставима с шоком при поражении ЛЖ. Требует срочной реперфузии и ранней оценки необходимости механической поддержки.
Брадиаритмии и АВ-блокады
Связаны с ишемией АВ-узла (он обычно питается из ПКА) и с вагусными рефлексами; нередко требуют временной ЭКС.
Предсердные аритмии
ФП возникает из-за ишемии и перерастяжения ПП и резко ухудшает гемодинамику из-за потери предсердного вклада.
Шунт справа налево через ООО
При росте давления в ПП возможна гипоксемия, плохо корригируемая кислородом, и риск парадоксальной эмболии (инсульт).
Тромбоэмболические осложнения
Тромбы в ПЖ и ПП, тромбоз глубоких вен на фоне гипокинезии, ТЭЛА.
Трикуспидальная регургитация
Чаще функциональная; редко — разрыв папиллярной мышцы ПЖ.
Механические осложнения
Разрыв свободной стенки ПЖ с тампонадой, разрыв межжелудочковой перегородки (при нижнем ИМ — базальных отделов), псевдоаневризма. Встречаются редко, но требуют экстренной диагностики и хирургической тактики.
Полиорганные нарушения
Застойная печень, острое повреждение почек из-за низкого сердечного выброса и венозного застоя.
Отдалённые последствия
Стойкая дисфункция ПЖ и правожелудочковая недостаточность — преимущественно при неуспешной или поздней реперфузии.
Возможны также перикардит и синдром Дресслера.
Прогноз
Прогноз определяют возраст, наличие шока, успех реперфузии, АВ-блокады высокой степени и объём поражения ЛЖ. У пациентов, переживших острый период, функция ПЖ часто восстанавливается в течение недель, поэтому агрессивная и своевременная поддержка гемодинамики оправдана.
Памятка для практики
- Нижний ИМ + гипотония + чистые лёгкие + набухшие шейные вены = ИМ ПЖ, пока не доказано обратное.
- Сразу записать V3R–V6R, не откладывая: подъём ST быстро исчезает.
- Не давать нитраты, диуретики, морфин; отменить вазодилататоры.
- Реперфузия — как можно раньше; предпочтительно ЧКВ.
- Инфузия осторожными болюсами с контролем ЦВД и ЭхоКГ; при отсутствии эффекта — добутамин, норадреналин.
- Сохранять АВ-синхронию: кардиоверсия при ФП, двухкамерная ЭКС при блокаде.
- Помнить об ООО и парадоксальной эмболии при необъяснимой гипоксемии.
Заключение
ИМ ПЖ — состояние, при котором привычные шаблоны лечения ИМ могут навредить. Ключ к успеху — раннее распознавание (правые отведения, ЭхоКГ), быстрая реперфузия, осторожная работа с преднагрузкой и защита АВ-синхронии.