Электрокардиография · проводящая система

Блокады левой ножки пучка Гиса

Неполная и полная блокада: анатомия, ЭКГ, причины, симптомы, осложнения, обследование, ресинхронизация и другие методы лечения — для врачей и для пациентов.

Михмель А.В. Обновлено: 07.11.2026 Чтение: ≈ 32 мин для врачей и пациентов

• БЛНПГ
• QRS ≥ 120 мс
• CRT
• критерии Sgarbossa
• диссинхрония ЛЖ

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — второе по частоте после БПНПГ нарушение внутрижелудочкового проведения, но по значению для врача они несравнимы. Если правая блокада нередко бывает вариантом нормы, то левая в подавляющем большинстве случаев связана с органическим поражением сердца и сама, в свою очередь, ухудшает его работу, нарушая синхронность сокращения левого желудочка. Доклад написан для двух аудиторий: раздел 1 — простыми словами для пациентов, разделы 2–14 — для врачей.

Как сердце получает команду сокращаться

Представьте электропроводку в доме. «Электростанция» — синусовый узел, он задаёт ритм. «Щиток с предохранителем» — атриовентрикулярный (АВ) узел. От щитка отходит главный кабель — пучок Гиса, который делится на два провода: правую ножку (к правому желудочку) и левую ножку (к левому). От ножек отходят тонкие веточки, которые раздают сигнал всей мышце. Левый желудочек — самый мощный: он гонит кровь ко всему телу, поэтому «провод» к нему особенно важен.

Что такое блокада левой ножки

При блокаде левой ножки «провод» к левому желудочку не работает. Сигнал сначала идёт по правой ножке, возбуждает правый желудочек и перегородку, а потом по самой мышце — медленно, «от клетки к клетке» — добирается до левого желудочка. Получается, что одни стенки сердца сокращаются раньше, другие позже. Представьте гребцов в лодке, которые гребут не в такт: лодка идёт, но с лишними усилиями.

Опасно ли это

• Сама блокада не причиняет боли и не ощущается, но часто указывает на скрытую болезнь сердца или на то, что сердце ослабло.
• Если сердце сильное (по УЗИ нормальная фракция выброса), а других болезней не найдено, прогноз хороший: многие живут с блокадой десятилетиями, наблюдаясь раз в год-два.
• Если сердечная мышца ослабла, блокада может усугублять слабость, потому что стенки сокращаются несинхронно. Именно для этого случая существует ресинхронизирующая терапия.
• Блокада левой ножки плюс замедление проведения по АВ-узлу или чередование блокад обеих ножек — повод для более внимательного наблюдения: возможна полная блокада сигнала к желудочкам и обмороки.

Что делать, если блокаду обнаружили впервые

1. Не паниковать, но и не откладывать. Блокаду левой ножки нужно обследовать в течение ближайших недель.
2. Прийти к кардиологу с плёнкой ЭКГ и всеми прошлыми ЭКГ: для врача принципиально, новая блокада или была давно.
3. Сделать эхокардиографию (УЗИ сердца): врач оценит фракцию выброса, размеры камер, клапаны и синхронность сокращения.
4. Сдать анализы: общий анализ крови, глюкоза, холестерин, калий, креатинин, гормон ТТГ, при необходимости — NT-proBNP.
5. При жалобах — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, при подозрении на ишемию — нагрузочные и визуализирующие тесты, коронарография или КТ коронарных артерий по решению врача.
6. Сообщать о блокаде любому врачу перед операцией, наркозом, катетерными процедурами и назначением лекарств для сердца.

Что даёт ресинхронизирующая терапия

Это кардиостимулятор особого типа (CRT) с дополнительным электродом для левого желудочка. Он подаёт сигнал так, чтобы стенки левого желудочка сокращались вместе. У подходящих пациентов — при сниженной силе сердца и выраженной блокаде левой ножки — ресинхронизация уменьшает одышку и отёки, улучшает переносимость нагрузок, снижает число госпитализаций и повышает выживаемость. Бывают варианты со встроенным дефибриллятором (CRT-D), который защищает от опасных аритмий. Подходит ли это вам, решает кардиолог по ЭКГ и УЗИ.

Образ жизни и особые ситуации

• Нагрузки. Если фракция выброса нормальна и нет жалоб, ограничений обычно нет; при сердечной недостаточности нагрузки подбираются индивидуально, полезна кардиореабилитация.
• Беременность. Блокаду левой ножки у женщины, планирующей беременность, нужно обследовать до зачатия: важно исключить кардиомиопатию и другие болезни сердца.
• Операции и наркоз. Анестезиолог должен знать о блокаде заранее. При катетеризации правых отделов сердца возможна полная блокада проведения, поэтому наготове должна быть временная стимуляция.
• МРТ. При блокаде без имплантированных устройств МРТ допустима; при кардиостимуляторе — только по правилам для вашей модели.
• Лекарства. Некоторые препараты замедляют проведение (антиаритмики, верапамил, дилтиазем, бета-блокаторы). Принимайте их только по назначению врача, который знает о вашей блокаде. При сердечной недостаточности бета-блокаторы, наоборот, лечебные, и назначают их осознанно.
• Общие меры: контроль давления, отказ от курения и алкоголя, снижение соли при отёках, ежедневное взвешивание при сердечной недостаточности.

Чего блокада НЕ означает

• Это не инфаркт, но она может быть его следствием, а при боли в груди отличить сложнее — сообщайте врачам скорой помощи о блокаде.
• Это не остановка сердца.
• Кардиостимулятор нужен не всем: только при слабом сердце и выраженной блокаде или при опасных нарушениях проведения.

Вопросы, которые стоит задать врачу

• Блокада полная или неполная, и была ли она раньше?
• Какая у меня фракция выброса и как синхронно сокращается левый желудочек?
• Что стало причиной: нет ли у меня ишемической болезни, порока, кардиомиопатии?
• Нужны ли мне Холтер, МРТ сердца, коронарография?
• Как часто мне делать ЭКГ и УЗИ сердца?
• Подхожу ли я для ресинхронизирующей терапии?

Анатомия левой ножки

• Левая ножка (ЛНПГ) отходит от пучка Гиса под мембранозной частью межжелудочковой перегородки (МЖП), образует короткий общий ствол (около 1–2 см), затем веерообразно делится на три группы волокон: переднюю ветвь (проходит к переднебоковой стенке и папиллярной мышце), заднюю ветвь (к нижне-задней стенке) и срединную (септальную) ветвь, идущую по левой стороне МЖП.
• Передняя ветвь тоньше и длиннее и имеет одиночное кровоснабжение — из септальных перфорантных ветвей передней межжелудочковой артерии. Задняя ветвь толще и получает кровь из двух бассейнов (передняя межжелудочковая и правая коронарная артерии), поэтому она устойчивее.
• Общий ствол левой ножки питается из септальных ветвей передней межжелудочковой артерии и АВ-узловой артерии. Поэтому БЛНПГ часто сопровождает обширное поражение МЖП при переднем инфаркте и каждый раз ставит вопрос о состоянии коронарного русла.
• Правая ножка при БЛНПГ остаётся нетронутой — по ней сигнал входит в правый желудочек и МЖП.

Нормальная активация и что меняется при БЛНПГ

• В норме МЖП возбуждается слева направо (из срединной ветви левой ножки): отсюда небольшой зубец q в I, V5–V6 и r в V1. Затем почти одновременно возбуждаются свободные стенки обоих желудочков, и в конце — базальные отделы.
• При БЛНПГ септальный вектор меняется на противоположный: перегородка возбуждается справа налево (от правой ножки), поэтому зубец q в левых отведениях пропадает. Левый желудочек активируется «от клетки к клетке» и с запозданием, особенно его боковая стенка.
• Электрическая диссинхрония превращается в механическую: перегородка сокращается рано (на ещё не растянутом левом желудочке), боковая стенка — поздно и растягивает уже сократившуюся перегородку. На эхокардиографии это видно как септальная вспышка (septal flash) и «качание» верхушки (apical rocking).
• Гемодинамические последствия: укорочение времени диастолического наполнения, снижение ударного объёма и dP/dt, митральная регургитация из-за запаздывания папиллярных мышц, постепенное расширение ЛЖ и снижение фракции выброса.
• Аускультация. Парадоксальное расщепление II тона (на выдохе расщепление шире, на вдохе уменьшается), ослабленный I тон, иногда ритм галопа.

Строгие критерии (Strauss)

Классические критерии (QRS ≥ 120 мс) могут гипердиагностировать БЛНПГ. Строгие критерии Strauss (2011) лучше отражают истинное нарушение проведения: QRS ≥ 140 мс у мужчин и ≥ 130 мс у женщин, комплекс QS или rS в V1–V2 и зазубрина или «плато» в середине QRS минимум в двух смежных отведениях из I, aVL, V1, V2, V5, V6. Именно «строгую» БЛНПГ связывают с лучшим ответом на ресинхронизацию.

Дополнительные ЭКГ-признаки

• Электрическая ось. Нормальная или отклонена влево; резкое отклонение влево (менее −30°) или вправо говорит о более тяжёлом поражении (кардиомиопатия, выраженная диссинхрония).
• Частотозависимая блокада. Тахизависимая (фаза 3) и брадизависимая (фаза 4) — признаки органического поражения проводящей системы.
• Преходящая блокада бывает при острой ишемии, гиперкалиемии, тахикардии, миокардите, в ответ на лекарства.
• Критерии гипертрофии ЛЖ при БЛНПГ применимы ограниченно: нужны критерии для блокады (например, глубокий S в V2 + R в V6 суммарно > 4–4,5 мВ, расширенный QRS ≥ 160 мс).

• Полная БЛНПГ встречается примерно у 0,1–1 % населения; с возрастом частота растёт (у людей старше 80 лет — до нескольких процентов).
• Среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса блокада имеется примерно у четверти и более.
• Это почти всегда признак органического поражения: ишемия, гипертрофия, кардиомиопатия, порок. «Чисто идиопатическая» БЛНПГ — диагноз исключения.
• После транскатетерной замены аортального клапана (ТАВИ) новая БЛНПГ возникает примерно у 10–30 % пациентов (чаще с саморасширяющимися клапанами).

• Изолированная БЛНПГ без структурной болезни сердца жалоб не вызывает.
• Жалобы чаще связаны с причиной или с последствиями: одышка, утомляемость, снижение переносимости нагрузок, отёки (сердечная недостаточность), стенокардия (ишемическая болезнь), сердцебиение и перебои (аритмии).
• Обмороки при БЛНПГ — не следствие самой блокады, а повод искать высокую АВ-блокаду, желудочковые тахиаритмии или другую причину.
• Аускультация: парадоксальное расщепление II тона, ослабленный I тон, возможен III тон и ритм галопа, систолический шум митральной регургитации.
• Осмотр на причину и тяжесть: признаки сердечной недостаточности (набухшие шейные вены, влажные хрипы, отёки, гепатомегалия), аортальный порок, стигматы системных болезней.

• Сердечная недостаточность и снижение ФВ. БЛНПГ ассоциирована с прогрессированием дилатации ЛЖ и ХСН. У части пациентов диссинхрония — единственная причина снижения ФВ (БЛНПГ-индуцированная кардиомиопатия); у них особенно хороший ответ на ресинхронизацию.
• Нарушения проведения. Возможна прогрессия до АВ-блокады высокой степени, особенно при удлинении PQ, сочетании с блокадой правой ножки или при чередовании блокад. Годовой риск перехода в полную АВ-блокаду при изолированной БЛНПГ невысок, но выше, чем при изолированной БПНПГ.
• Желудочковые аритмии и внезапная смерть. Риск определяется основным заболеванием (ХСН, ишемия, рубцы). У пациентов с ДКМП и БЛНПГ возможна желудочковая тахикардия по механизму re-entry в системе Гиса–Пуркинье («пучок–пучок»).
• Прогноз при инфаркте и ХСН. БЛНПГ ухудшает прогноз: растёт смертность и частота госпитализаций. Новая БЛНПГ при остром инфаркте (особенно переднем) указывает на обширное поражение и высокий риск АВ-блокады, шока, ХСН.
• После ТАВИ. Новая БЛНПГ связана с повышенной потребностью в постоянной стимуляции, возможно с худшим исходом для ЛЖ; требует мониторинга.
• Общий прогноз. У людей без структурной болезни сердца и с нормальной ФВ он значительно лучше, чем при болезни сердца, но в крупных популяционных работах БЛНПГ была связана с повышенным риском ХСН и сердечно-сосудистой смерти.

• БЛНПГ по существу — одновременное поражение передней и задней ветвей левой ножки («бифасцикулярная» в физиологическом смысле); добавление блокады правой ножки означает полное прерывание проведения к желудочкам, т. е. АВ-блокаду.
• БЛНПГ + АВ-блокада I степени (PQ > 200 мс). Часто уровень задержки — АВ-узел, но возможно и поражение системы Гиса–Пуркинье. Если PQ резко удлинён, нужна оценка риска прогрессии (Холтер, ЭФИ при обмороках).
• Чередующаяся блокада ножек (БЛНПГ ↔ БПНПГ на одной или разных ЭКГ) — признак диффузного поражения проводящей системы и риска полной АВ-блокады. По рекомендациям является показанием к постоянной стимуляции даже без симптомов.
• БЛНПГ с резким отклонением оси и выраженным расширением QRS (> 160 мс) чаще сопровождает дилатацию ЛЖ и тяжёлую диссинхронию.
• БЛНПГ с обмороками. Необъяснённый обморок — показание к ЭФИ или имплантируемому петлевому регистратору: интервал HV ≥ 70 мс, блок His–Пуркинье при провокации — основания для ЭКС.

1. ЭКГ в 12 отведениях: точная длительность QRS, наличие критериев Strauss, ось, PQ, сравнение со старыми ЭКГ — новая блокада или нет.
2. Эхокардиография: ФВ, размеры ЛЖ, клапаны (аортальные пороки, митральная регургитация), признаки диссинхронии (septal flash, apical rocking), продольная деформация (GLS).
3. Лабораторные тесты: общий анализ крови, электролиты (калий!), креатинин, глюкоза, липиды, ТТГ, NT-proBNP, тропонин при подозрении на острый коронарный синдром, железо и ферритин при ХСН.
4. Оценка коронарного русла: стресс-эхокардиография или перфузионные методы с фармакологической нагрузкой (электрокардиографическая проба неинформативна из-за исходных ST–T; при ОФЭКТ без вазодилататора возможен ложный дефект перегородки), КТ-ангиография или коронарография по показаниям.
5. МРТ сердца: рубцы и фиброз, дифференциация ишемической и неишемической кардиомиопатии; полоса позднего накопления контраста в перегородке указывает на неишемическую кардиомиопатию и ламинопатию; миокардит, саркоидоз, амилоидоз.
6. Суточное мониторирование ЭКГ: поиск пауз, АВ-блокад, желудочковых аритмий; при редких симптомах — длительное или имплантируемое мониторирование.
7. ЭФИ при обмороках и сочетанных нарушениях проведения: интервал HV ≥ 70 мс, блок на уровне His–Пуркинье; при подозрении на желудочковую тахикардию «пучок–пучок».
8. Генетика и скрининг родственников: молодой возраст, дилатационная кардиомиопатия в сочетании с блокадой, семейный анамнез (LMNA, SCN5A и др.).

Методы лечения: что существует

Что можно и что осторожно

• Лекарства, замедляющие проведение (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, амиодарон, соталол, антиаритмики класса I): при БЛНПГ с удлинённым PQ — только при ясных показаниях и под контролем ЭКГ. При сердечной недостаточности бета-блокаторы назначают осознанно: они улучшают прогноз.
• Антикоагулянты, статины, ингибиторы АПФ, АРНИ, SGLT2-ингибиторы на проведение практически не влияют.
• Гиперкалиемию и другие обратимые причины корректируют в первую очередь.
• Стимуляция из правого желудочка у пациентов со сниженной ФВ и ожидаемой высокой долей стимуляции может усугубить диссинхронию (стимуляционная кардиомиопатия); в таких случаях выбирают CRT или физиологичную стимуляцию.
• После ТАВИ — наблюдение: ЭКГ-мониторинг в стационаре, при новой БЛНПГ и удлинении PQ — расширенное мониторирование или ЭФИ; стимуляция — при АВ-блокаде высокой степени.

1. Зафиксировали БЛНПГ на ЭКГ. Определите: QRS (неполная / полная, строгие критерии), ось, PQ; новая или старая блокада.
2. Есть ли симптомы или острая ситуация? Боль в груди, одышка, обморок: исключить острый коронарный синдром (критерии Sgarbossa, тропонин, динамика), АВ-блокаду высокой степени, острую сердечную недостаточность.
3. Эхокардиография и базовые анализы — оценка ФВ и поиск причины; при необходимости коронарография, МРТ сердца.
4. ФВ снижена и есть ХСН — оптимальная лекарственная терапия, оценка показаний к ресинхронизации (CRT-P / CRT-D) и к ИКД.
5. ФВ нормальна, жалоб нет — наблюдение: ЭКГ и ЭхоКГ в динамике (раз в 1–2 года), контроль факторов риска, информирование пациента (раздел 1).
6. Были обмороки или сочетанные нарушения проведения — Холтер, ЭФИ или петлевой регистратор; при показаниях — постоянная стимуляция (при сниженной ФВ предпочтительна физиологичная).
7. Лечение основного заболевания и план наблюдения; повторная оценка ФВ после начала терапии и после ресинхронизации.

Блокада левой ножки — это болезнь?

Это электрокардиографический признак, но он значительно чаще, чем при правой ножке, свидетельствует о болезни сердца или влияет на его работу. Поэтому обследование обязательно.

Нужен ли кардиостимулятор?

При изолированной блокаде и нормальной ФВ — нет. Стимулятор нужен при выраженной блокаде и сердечной недостаточности со сниженной ФВ (ресинхронизирующий CRT), при АВ-блокаде высокой степени, чередующейся блокаде ножек, обмороках с подтверждённым нарушением проведения.

Что даёт ресинхронизация?

У подходящих пациентов уменьшает одышку и отёки, повышает переносимость нагрузок, снижает риск госпитализаций и смерти, у части — улучшает ФВ. У пациентов с БЛНПГ эффект выше, чем при блокаде правой ножки.

Блокада может пройти?

Постоянная блокада обычно не проходит. Преходящая бывает при тахикардии, ишемии, гиперкалиемии, миокардите и может исчезнуть при устранении причины.

Можно ли заниматься спортом, летать, делать МРТ?

При нормальной ФВ и отсутствии жалоб ограничений обычно нет, но объём нагрузок согласуйте с кардиологом. МРТ допустима без устройств; при стимуляторе — по правилам для модели.

Михмель Андрей Вячеславович

Врач-кардиолог-аритмолог

Более 30 лет клинической практики · разработчик медицинского ПО для анализа кардиостимуляторов