Электрокардиография · проводящая система

Сочетанные блокады ножек пучка Гиса

Двухпучковая, трёхпучковая и чередующаяся блокады: ЭКГ, риск полной АВ-блокады, электрофизиологическое исследование и показания к кардиостимулятору — для врачей и пациентов.

Михмель А.В. Обновлено: 07.11.2026 Чтение: ≈ 32 мин для врачей и пациентов

• бифасцикулярная блокада
• БПНПГ + ЛПВ
• чередующаяся БНПГ
• интервал HV
• показания к ЭКС

Сочетанные блокады ножек пучка Гиса — это ситуации, когда нарушено проведение сразу по нескольким из трёх «проводов» к желудочкам: правой ножке, передней и задней ветвям левой. Пока работает хотя бы один путь, сигнал доходит до желудочков, и пациент ничего не чувствует. Но каждый вышедший из строя путь приближает момент, когда проведение прервётся полностью. Поэтому комбинации блокад — одна из самых важных тем практической электрокардиографии: они определяют решение о кардиостимуляторе. Доклад написан для двух аудиторий: раздел 1 — простыми словами для пациентов, разделы 2–14 — для врачей.

Три провода к желудочкам

Представьте электропроводку: от «щитка» (АВ-узла) отходит главный кабель — пучок Гиса. Он делится на правую ножку и левую. Левая ножка в свою очередь делится на переднюю и заднюю ветви. Получается три провода: один к правому желудочку и два к левому. Сигнал, пройдя по ним, быстро и дружно заставляет сердце сокращаться.

Что значит «двухпучковая блокада»

Это значит, что на ЭКГ видны признаки повреждения двух из трёх проводов. Чаще всего это правая ножка и передняя ветвь левой. Один провод ещё работает, и сердце бьётся нормально, но запас прочности уменьшился. Врачи называют это «двухпучковой» или «бифасцикулярной» блокадой.

Что значит «трёхпучковая» и «чередующаяся» блокада

• Трёхпучковая — к двум проводам добавляется замедление сигнала в «щитке» (удлинение интервала PQ на ЭКГ). Признак более серьёзного поражения проводящей системы.
• Чередующаяся блокада — на разных ЭКГ или в разное время блокада то справа, то слева. Это означает, что поражены обе ножки, и проведение держится «на волоске». Такой вариант считается показанием к кардиостимулятору даже без жалоб.
• Полная блокада — сигнал к желудочкам не доходит вообще. Желудочки сокращаются по собственному медленному ритму (30–40 ударов в минуту), возникают слабость и обмороки.

Опасно ли это

• Двухпучковая блокада без обмороков. Риск полной блокады есть, но он невысок — порядка 1–4 % в год, поэтому достаточно наблюдения. Кардиостимулятор «на всякий случай» не ставят.
• С обмороками. Нужно выяснить причину: блокада может быть источником пауз в работе сердца. Для этого делают мониторирование ЭКГ и при необходимости электрофизиологическое исследование.
• На фоне болезни сердца (ишемическая болезнь, сердечная недостаточность, кардиомиопатия) прогноз определяется этой болезнью, и блокада — один из её признаков.

Что делать, если обнаружили двухпучковую блокаду

1. Показаться кардиологу с ЭКГ и старыми плёнками: важно знать, новая блокада или была давно.
2. Сделать эхокардиографию (УЗИ сердца) и анализы: калий, глюкоза, холестерин, ТТГ.
3. Пройти суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: оно покажет паузы, блокады, аритмии.
4. Рассказать врачу о любых обмороках и предобморочных состояниях за последние годы — даже если они были один раз и «прошли сами».
5. Повторять ЭКГ раз в 6–12 месяцев или чаще, как скажет врач.
6. Сообщать о блокаде любому врачу перед операцией, наркозом и назначением лекарств для сердца.

Образ жизни и особые ситуации

• Нагрузки. Без жалоб и при нормальной сердечной функции ограничения обычно не нужны; интенсивный спорт согласуют с кардиологом.
• Вождение. Если были обмороки, до выяснения причины и лечения за руль садиться нельзя. Без обмороков ограничений обычно нет.
• Лекарства. Препараты, замедляющие проведение (антиаритмики, верапамил, дилтиазем, дигоксин, бета-блокаторы), назначают осторожно и только врач, который знает о блокаде.
• Операции и наркоз. Анестезиолог должен знать о блокаде заранее. Профилактическая установка стимулятора перед операцией при бессимптомной блокаде обычно не нужна.
• Если поставили кардиостимулятор. Он «подхватывает» сердце, когда сигнал не проходит. Жизнь с ним полноценная; нужны регулярные проверки устройства.

Чего НЕ означает двухпучковая блокада

• Это не инфаркт и не остановка сердца.
• Это не показание к немедленной операции.
• Это не приговор: большинство людей с двухпучковой блокадой живёт десятилетиями, наблюдаясь у кардиолога.

Вопросы, которые стоит задать врачу

• Какой именно вариант блокады у меня: двухпучковая, трёхпучковая, чередующаяся?
• Были ли у меня обмороки, которые могли быть связаны с сердцем?
• Нужны ли мне Холтер, электрофизиологическое исследование, регистратор?
• Какова моя сердечная функция по УЗИ?
• Как часто мне делать ЭКГ?
• Какие лекарства мне нельзя принимать без согласования?

Фасцикулярная модель

• Желудочковая проводящая система представлена тремя пучками (фасцикулами): правой ножкой, передней ветвью левой ножки (ПВ, антериорная) и задней ветвью левой ножки (ЗВ, постериорная). Иногда выделяют и четвёртый — срединный (септальный) пучок.
• Правая ножка — единый, длинный, относительно тонкий пучок; поражается легко.
• Передняя ветвь левой ножки — тонкая, длинная, проходит через выносящий тракт ЛЖ, имеет одиночное кровоснабжение из септальных перфорантных ветвей передней межжелудочковой артерии. Это самая уязвимая ветвь, поэтому блокада передней ветви — самая частая из гемиблоков.
• Задняя ветвь левой ножки — толще и короче, получает кровь из двух бассейнов (передняя межжелудочковая и правая коронарная артерии). Её изолированная блокада встречается редко; в сочетании с БПНПГ указывает на более диффузное поражение.
• Полная блокада левой ножки по существу означает нарушение проведения по обеим ветвям левой ножки; если к ней добавляется блокада правой, развивается полная АВ-блокада на уровне системы Гиса–Пуркинье.

Терминология сочетанных блокад

Почему именно эти комбинации

• Правая ножка и передняя ветвь левой ножки снабжаются из одного бассейна — септальных ветвей передней межжелудочковой артерии. Поэтому при переднем инфаркте и очаговом фиброзе МЖП они выходят из строя вместе.
• Анатомически передняя ветвь и правая ножка расположены близко в области МЖП и выносящего тракта, поэтому часто страдают при пороках аортального клапана, кальцинозе, хирургических вмешательствах.
• Возрастной фиброз (болезнь Ленегра, болезнь Лева) поражает дистальные отделы проводящей системы диффузно, отсюда частота двухпучковых блокад у пожилых.

Критерии двухпучковой блокады

Трёхпучковая блокада: тонкости

• Удлинение PQ в сочетании с двухпучковой блокадой называют «трифасцикулярной» блокадой, но это условное понятие: задержка может быть на уровне АВ-узла, предсердий или системы Гиса–Пуркинье. Уровень определяют электрофизиологическим исследованием (интервалы AH и HV).
• Истинная «трёхпучковая» блокада доказывается чередованием блокады правой и левой ножек или регистрацией блока во всех трёх пучках на внутрисердечной ЭГ.

Чередующаяся блокада ножек

• Сочетание БПНПГ на одной ЭКГ и БЛНПГ на другой (или на одной записи) доказывает поражение обеих ножек и считается показанием к постоянной стимуляции, даже бессимптомное.
• Вариант «БПНПГ с чередованием ЛПВ ↔ ЛЗВ» (смены оси влево и вправо при БПНПГ) трактуется аналогично.
• При подозрении необходимо внимательно сравнивать все доступные ЭКГ (в том числе на скорой помощи, в больницах, при мониторировании по Холтеру).

• Двухпучковая блокада встречается у части пожилых людей — в популяционных работах порядка нескольких десятых процента до 1–2 % среди людей старше 60–70 лет; в стационарах — чаще.
• Самая частая комбинация — БПНПГ + блокада передней ветви (около 4 из 5 двухпучковых блокад), реже — БПНПГ + блокада задней ветви.
• Трёхпучковая (с PQ > 200 мс) выявляется примерно у десятой доли пациентов с двухпучковой блокадой.
• Чередующаяся блокада ножек — относительно редкая находка, но с высоким риском.

• Чаще всего симптомов нет. Двухпучковая блокада часто выявляется случайно.
• Обмороки (синкопе) и пресинкопе — главный симптом: внезапная потеря сознания, обычно без предвестников, нередко с травмой. Возникают при остановке проведения (пароксизмальная АВ-блокада) и паузах.
• Головокружение, слабость, «провалы» сердца, преходящая брадикардия.
• Признаки сердечной недостаточности и ишемии при сопутствующей болезни сердца.
• Приступы Морганьи–Адамса–Стокса при полной блокаде: потеря сознания, бледность, возможны судороги.
• Осмотр: брадикардия при полной блокаде, пушечные тоны (рассогласование предсердий и желудочков), широкое расщепление тонов, признаки порока или сердечной недостаточности.

• Прогрессия до АВ-блокады высокой степени. При двухпучковой блокаде ориентировочный годовой риск — 1–4 % (в разных работах разброс значителен). Риск выше при обмороках, удлинении PQ, ишемической болезни, сердечной недостаточности, возрасте и значительном удлинении интервала HV.
• Обмороки и травмы при пароксизмальной блокаде.
• Внезапная смерть. Часть случаев вызвана остановкой проведения (брадиаритмия), но у пациентов с двухпучковой блокадой и структурной болезнью сердца значительная доля — желудочковые тахиаритмии.
• Общая летальность определяется главным образом сопутствующей болезнью сердца (ИБС, ХСН), а не самой блокадой. Профилактическая стимуляция при бессимптомной двухпучковой блокаде общую смертность не снижает.
• Острый инфаркт. Новая двухпучковая блокада при переднем инфаркте — признак обширного поражения МЖП с высоким риском полной АВ-блокады, шока и смерти.
• Факторы высокого риска перехода в блокаду: обмороки, чередующаяся блокада, интервал HV ≥ 70 мс (особенно ≥ 100 мс), блок His–Пуркинье при провокации, удлинение PQ, сердечная недостаточность.

• ЭФИ (внутрисердечная регистрация электрограммы пучка Гиса) измеряет интервалы: PA (внутрипредсердное проведение, около 25–55 мс), AH (проведение через АВ-узел, около 55–125 мс), HV (проведение по системе Гиса–Пуркинье, около 35–55 мс).
• Признаки высокого риска при ЭФИ: HV ≥ 70 мс (особенно ≥ 100 мс), блок на уровне His–Пуркинье при учащающей стимуляции предсердий (блок II степени при частотах менее примерно 150 в минуту), развитие блока HV или удлинение HV после введения блокатора натриевых каналов (прокаинамид, аймалин).
• Чувствительность ЭФИ ограничена: нормальные результаты не исключают прогрессирующую блокаду. При необъяснённом обмороке и нормальном ЭФИ показано длительное наблюдение.
• Имплантируемый петлевой регистратор — метод диагностики при редких обмороках: позволяет увидеть паузы и АВ-блокаду во время симптомов. В ряде исследований стратегия с регистратором сопоставима с ЭФИ по эффективности выявления причин.
• Холтер — информативен при частых симптомах; редкие блокады он «не ловит».

1. ЭКГ в 12 отведениях: оценка QRS, оси, PQ; сравнение со старыми записями — не чередуется ли блокада.
2. Эхокардиография: фракция выброса, размеры, клапаны (аортальный стеноз), гипертрофия, признаки кардиомиопатии.
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (при необходимости — длительное): паузы, блокады, желудочковые аритмии.
4. Лабораторные тесты: калий, креатинин, глюкоза, липиды, ТТГ, NT-proBNP; тропонин — при подозрении на ОКС.
5. Оценка ишемии и коронарного русла: стресс-визуализация, КТ-ангиография или коронарография при показаниях.
6. МРТ сердца при подозрении на миокардит, саркоидоз, амилоидоз, ламинопатию.
7. Нагрузочная проба: появление или усиление блокады на нагрузке указывает на инфранодальный уровень.
8. ЭФИ или петлевой регистратор — при необъяснённом обмороке (раздел 9).
9. Генетика и консультирование — молодой возраст, семейный анамнез, нервно-мышечные заболевания.

Показания к постоянной стимуляции

Методы лечения: что существует

Программирование стимулятора при блокаде на уровне His–Пуркинье

• При инфранодальной блокаде АВ-проведение может прерываться внезапно, поэтому режимы, которые разрешают собственное АВ-проведение (гистерезис АВ-задержки, алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции, переход между режимами AAI и DDD), применяют осторожно или не применяют: при внезапном блоке возможны паузы.
• АВ-задержку при DDD обычно оставляют фиксированной и не слишком длинной, чтобы не рассчитывать на «собственное» проведение.
• Нижнюю частоту подбирают с учётом зависимости пациента от стимуляции; при стимуляторозависимости важна надёжность восприятия и запас по порогу захвата.
• При ХСН и ожидаемой высокой доле стимуляции — CRT или физиологичная стимуляция, а не стимуляция из верхушки правого желудочка.
• При использовании электродов проводящей системы — учитывать проблемы восприятия (far-field oversensing предсердной активности, обсуждавшиеся в статье про ловушки настроек).

1. Выявили сочетанную блокаду на ЭКГ. Определите вариант: двухпучковая (какая ветвь), трёхпучковая (PQ), чередующаяся; сравните со старыми ЭКГ.
2. Есть ли острая ситуация? Инфаркт, миокардит, лекарственная причина, гиперкалиемия. При острых причинах — лечить причину, мониторировать, быть готовым к временной стимуляции.
3. Были ли обмороки или пресинкопе? Если нет и блокада не чередуется — наблюдение (раздел 11).
4. Эхокардиография и базовое обследование: ФВ, пороки, кардиомиопатия, ишемия.
5. Обморок объяснён другой причиной (рефлекторный, ортостатический, желудочковая аритмия) — лечить её.
6. Необъяснённый обморок — ЭФИ или петлевой регистратор; положительное ЭФИ или зарегистрированные паузы и блок → постоянная стимуляция.
7. Чередующаяся блокада ножек — постоянная стимуляция сразу.
8. Выбор устройства — по ФВ и ожидаемой доле стимуляции (схема 5): двухкамерная, физиологичная, CRT, CRT-D.
9. Наблюдение после имплантации: контроль порога, восприятия, доли стимуляции, аритмий; при ХСН — оценка ФВ.

Двухпучковая блокада — это серьёзно?

Это признак поражения проводящей системы, но у большинства пациентов без обмороков она протекает доброкачественно. Серьёзной её делает сочетание с обмороками, чередованием ножек, длинным интервалом HV или болезнью сердца.

Нужно ли ставить кардиостимулятор «на всякий случай»?

Нет. Профилактическая стимуляция при бессимптомной двухпучковой блокаде общую смертность не снижает и риск осложнений имплантации не оправдывает. Стимулятор нужен при обмороках с подтверждённой связью с блокадой, чередующейся блокаде и высокой степени АВ-блокады.

Как часто нужно делать ЭКГ?

Обычно раз в 6–12 месяцев, чаще — при жалобах, после операций, при начале новых препаратов.

Что такое «трёхпучковая блокада»?

Двухпучковая блокада с удлинением интервала PQ. Это условное понятие: задержка может быть в АВ-узле. Уточнить уровень можно только на электрофизиологическом исследовании.

Какие лекарства опасны?

Замедляющие проведение: антиаритмики класса I, амиодарон, соталол, верапамил, дилтиазем, дигоксин и иногда бета-блокаторы. Это не запрет: решение принимает врач, который знает о блокаде.

Можно ли делать МРТ?

Без устройства — да. С кардиостимулятором — только при совместимости (MR-conditional) системы и по протоколу центра.

Михмель Андрей Вячеславович

Врач-кардиолог-аритмолог

Более 30 лет клинической практики · разработчик медицинского ПО для анализа кардиостимуляторов