Электрокардиография · проводящая система

Обмороки при нарушениях ритма и проводимости

Синкопе и другие виды потери сознания: механизмы, аритмические причины, диагностика, риск, кардиостимуляторы и ИКД, первая помощь — для врачей и для пациентов.

Михмель А.В. Обновлено: 07.11.2026 Чтение: ≈ 32 мин для врачей и пациентов

• синкопе
• аритмический обморок
• брадиаритмии
• ЭФИ и регистратор
• ЭКС и ИКД

Потеря сознания — один из самых частых поводов для вызова скорой помощи и обращения к кардиологу. Среди её причин нарушения ритма и проводимости занимают особое место: именно они чаще всего скрывают за «простым» обмороком риск внезапной сердечной смерти. Статья написана для двух аудиторий: раздел 1 — простыми словами для пациентов и их близких, разделы 2–13 — для врачей (терапевтов, кардиологов, неврологов, врачей скорой помощи, специалистов по ЭКС).

Что такое обморок

Врачи называют обморок синкопе. Это внезапная кратковременная потеря сознания, при которой человек теряет контроль над телом и падает, а потом быстро и полностью приходит в себя. Причина одна: мозг на несколько секунд остаётся без достаточного притока крови. Мозг — «потребитель с высокими запросами»: без крови он «выключается» за 6–8 секунд.

Какие бывают обмороки

• Рефлекторные (самые частые, обычно безопасные): от духоты, длительного стояния, страха, боли, вида крови, кашля, мочеиспускания. Организм резко снижает давление и замедляет пульс.
• Ортостатические — при резком вставании, на фоне обезвоживания и некоторых лекарств для давления.
• Сердечные — причиной служит болезнь сердца или нарушение его ритма. Именно они могут быть опасны.

Как аритмия приводит к обмороку

• Сердце слишком замедляется или останавливается (паузы, блокады проведения). Крови не хватает мозгу — потеря сознания.
• Сердце слишком частит (очень быстрые приступы, желудочковые тахикардии). Камеры не успевают наполняться, давление падает.
• Болезнь сердца (порок, слабость мышцы, сужение клапана) сама мешает прокачивать кровь на нагрузке.

Какие обмороки тревожные

Что делать, если вы почувствовали приближение обморока

• немедленно сесть или лечь, приподнять ноги;
• при возможности напрячь мышцы рук (сжать кулаки, потянуть руки в стороны) или ног (скрестить и напрячь) — это помогает поднять давление;
• не вставайте резко, пока не станет легче;
• если рядом люди — скажите, что вам плохо.

Что делать, если рядом человек потерял сознание

1. Оцените, дышит ли он. Если человек не дышит или дышит редко и судорожно — это остановка сердца: немедленно вызывайте 103 или 112 и начинайте сердечно-лёгочную реанимацию (нажатия на грудину), используйте дефибриллятор, если он рядом.
2. Если человек дышит — положите его на спину, приподнимите ноги выше уровня сердца, освободите воротник. Проверьте пульс.
3. Не поднимайте его и не усаживайте, пока он не придёт в себя и не окрепнет.
4. Не вливайте жидкость и не давайте таблетки, пока человек не очнулся полностью.
5. Если были судороги — не вставляйте ничего в рот, уберите опасные предметы, запомните длительность.
6. Вызовите скорую помощь, если обморок первый, длительный, с травмой, болью в груди, одышкой, при болезни сердца или у пожилого человека.
7. Запомните детали для врача: что было до, во время и после, как долго был без сознания.

Что делать после обморока

• Обратиться к врачу даже если всё прошло: нужно сделать ЭКГ, измерить давление лёжа и стоя, при необходимости — УЗИ сердца и мониторирование ЭКГ.
• Вести дневник: дата, время, ситуация, что чувствовали до и после, сколько длилось, принимали ли лекарства.
• Попросить свидетелей описать, как выглядел приступ (цвет кожи, судороги, дыхание, сколько длился).
• Взять к врачу список всех лекарств и добавок.

Ограничения до выяснения причины

• Не садиться за руль, не управлять механизмами и не работать на высоте до консультации врача.
• Не плавать в одиночку, не принимать горячие ванны без присмотра.
• Избегать резкого вставания, длительного стояния в духоте, обезвоживания.
• Правила допуска к вождению и профессиям определяются национальными нормами и решением врача.

Чем лечат

Лечение зависит от причины. При рефлекторных обмороках — обучение, питьевой режим, приёмы напряжения мышц, пересмотр лекарств. При аритмиях — кардиостимулятор при замедлении и паузах, аблация (прижигание очага) или лекарства при частых приступах, имплантируемый дефибриллятор (ИКД) при опасных желудочковых аритмиях. При болезнях сердца — лечение порока, кардиомиопатии, ишемии.

Вопросы, которые стоит задать врачу

• Какой у меня тип обморока: рефлекторный, ортостатический, сердечный?
• Какие обследования мне нужны: ЭКГ, УЗИ сердца, Холтер, регистратор, тилт-тест?
• Насколько опасен мой обморок и какой у меня риск повторения?
• Когда можно садиться за руль?
• Какие лекарства мне нельзя принимать?
• Что делать при предвестниках?

• Транзиторная потеря сознания (ТПС) — состояние с кратковременной утратой сознания и самостоятельным восстановлением. Включает синкопальные и несинкопальные состояния.
• Синкопе — ТПС, вызванная глобальной гипоперфузией головного мозга, характеризуется быстрым началом, короткой длительностью и полным спонтанным восстановлением.
• Пресинкопе — состояние предобморока: слабость, потемнение в глазах, шум в ушах, потливость без полной потери сознания.
• Несинкопальные ТПС: эпилептические припадки, психогенная псевдосинкопа и псевдоприпадки, метаболические нарушения (гипогликемия), интоксикации, черепно-мозговая травма, нарушения мозгового кровообращения (редко как причина ТПС).

Эпидемиология

• Хотя бы один эпизод потери сознания в течение жизни переносят около трети людей.
• Самая частая причина — рефлекторное (вазовагальное) синкопе; затем ортостатические; кардиальные причины составляют меньшую долю, но вносят наибольший вклад в смертность.
• У пожилых людей причины часто множественные (лекарства, ортостатика, аритмии).
• Кардиальное синкопе связано с повышенным риском внезапной смерти и общей смертности — особенно при структурной болезни сердца.

Что определяет склонность к синкопе при аритмии

• Длительность паузы или частота тахикардии. При асистолии 6–8 секунд и более потеря сознания практически неизбежна; при очень частом ритме (обычно более 180–200 в минуту) выброс падает из-за недостаточного наполнения.
• Положение тела. Стоя и сидя гипоперфузия мозга развивается быстрее, чем лёжа.
• Функция сердца. При сниженной фракции выброса и клапанных пороках даже умеренная тахикардия вызывает обморок.
• Сосудистый ответ. Ранняя вазоконстрикция способна компенсировать падение выброса; её нарушение (лекарства, вегетативная недостаточность, пожилой возраст, ортостатика) повышает риск синкопе.
• Сочетание механизмов. Рефлекторная вазодилатация и кардиоингибиция могут добавиться к аритмии (например, обморок после конверсии фибрилляции предсердий с паузой).

Дисфункция синусового узла (СССУ)

• Синусовая брадикардия, остановка синуса, синоатриальная блокада, синдром тахи-бради (чередование пароксизмов предсердных тахиаритмий и пауз после их окончания).
• Типичная картина: обморок или предобморок при остановке синуса, на фоне перебоев и приступов сердцебиения; нередко у пожилых, на фоне кардиотоксичных препаратов.
• Особенность синдрома тахи-бради: паузы часто возникают сразу после прекращения ФП или трепетания (пауза восстановления синусового ритма), поэтому антиаритмическая терапия без стимуляции может усугубить симптомы.
• Диагноз обосновывают документированной связью симптомов с паузами или брадикардией на мониторировании.

АВ-блокады и нарушения внутрижелудочкового проведения

• АВ-блокада II степени Мобитц II, высокой степени и полная — классические причины синкопальных приступов Морганьи–Адамса–Стокса.
• Блокады ножек пучка Гиса (двухпучковая, трёхпучковая, чередующаяся) — потенциальный источник пароксизмальной АВ-блокады (см. отдельную статью о сочетанных блокадах).
• Инфранодальный блок (на уровне системы Гиса–Пуркинье) возникает внезапно, без периодов Венкебаха, поэтому предсказать его по ЭКГ в покое трудно.

Другие брадиаритмические механизмы

• Гиперчувствительность каротидного синуса: кардиоингибиторный тип (пауза ≥ 3 с) и вазодепрессорный тип (падение САД ≥ 50 мм рт. ст.).
• Вазовагальное синкопе с асистолией — тяжёлый кардиоингибиторный вариант рефлекторных обмороков; нередко у молодых.
• Лекарственные брадиаритмии: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин, амиодарон, соталол, антиаритмики класса I, ингибиторы холинэстеразы (донепезил), клонидин, литий и др.
• Нарушения функции кардиостимулятора: отказ электрода, потеря захвата, недостаточное восприятие, исчерпание батареи (раздел 10).

Желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков

• Ишемические: после инфаркта (рубцовые аритмии) — самая частая причина жизнеугрожающего синкопе.
• Кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, воспалительные и инфильтративные (саркоидоз, амилоидоз).
• Каналопатии: синдром удлинённого QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (CPVT), синдром короткого QT.
• Лекарственные: «пируэтная» тахикардия (torsades de pointes) на фоне препаратов, удлиняющих QT, и электролитных нарушений (гипокалиемия, гипомагниемия).
• Синкопе при желудочковой тахикардии часто короткое; пациент приходит в себя после самопроизвольного прекращения аритмии. Нередко это «предвестник» фибрилляции желудочков и остановки сердца.

Наджелудочковые тахикардии

• Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (АВ-узловая реципрокная, АВ-реципрокная) обычно вызывают синкопе при очень высокой частоте, у пожилых и при болезнях сердца; обморок иногда возникает в начале приступа (до сосудистой компенсации) или после его окончания (паузы).
• Фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, трепетание предсердий с проведением 1:1.
• Синдром WPW: фибрилляция предсердий с проведением по добавочному пути может вызвать очень быстрый желудочковый ритм и синкопе; синкопе у пациента с WPW — повод оценить риск внезапной смерти и рассмотреть аблацию.
• Синдром тахи-бради: см. раздел 4.

Чем различаются основные виды синкопе

ЭКГ-находки, указывающие на аритмическое синкопе

• бессимптомная синусовая брадикардия менее 40 в минуту или повторные синоатриальные блокады и паузы более 3 секунд в бодрствовании (вне тренированности);
• АВ-блокада II степени Мобитц II, высокой степени и полная;
• чередующаяся блокада ножек пучка Гиса;
• двухпучковая блокада и другие нарушения внутрижелудочкового проведения (QRS ≥ 120 мс);
• желудочковая тахикардия или быстрая пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;
• неустойчивые эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии, длинный или короткий интервал QT;
• преэкзитация (дельта-волна);
• паттерн Бругада 1 типа;
• отрицательные T в правых грудных отведениях, эпсилон-волны (аритмогенная кардиомиопатия ПЖ);
• патологические Q (рубец), признаки выраженной гипертрофии;
• дисфункция кардиостимулятора или ИКД с паузами.

Стратификация риска (общий подход)

Начальная оценка

1. Подробный анамнез: обстоятельства (положение, нагрузка, триггеры), предвестники, длительность, восстановление, свидетели, травмы, судороги, лекарства, болезни сердца, семейный анамнез, ранее документированные ЭКГ.
2. Физикальное обследование: пульс, АД, шумы, признаки сердечной недостаточности, неврологический статус.
3. АД и пульс лёжа и стоя (через 1 и 3 минуты): падение САД ≥ 20 или ДАД ≥ 10, либо САД < 90 — ортостатическая гипотензия.
4. ЭКГ в 12 отведениях — всегда.
5. Оценка риска (раздел 7) и решение: госпитализация или амбулаторное обследование.

Методы обследования при подозрении на аритмическую причину

Аритмическое синкопе: показания и методы

Рефлекторное и ортостатическое синкопе

• Обучение и контрмануверы (изометрическое напряжение мышц рук и ног при предвестниках) — основа лечения.
• Достаточное потребление жидкости и соли (при отсутствии противопоказаний), избегание триггеров.
• Пересмотр гипотензивных препаратов (диуретики, альфа-блокаторы, нитраты, вазодилататоры).
• Ортостатическая гипотензия: компрессионный трикотаж, подъём головного конца кровати, мидодрин, флудрокортизон по назначению врача.
• Кардионейроаблация и другие инвазивные методы — в отдельных тяжёлых случаях в экспертных центрах; доказательная база ограничена.

• Дисфункция электрода: дислокация, перелом, повышение порога — потеря захвата, паузы.
• Нарушение восприятия: oversensing (миопотенциалы, артефакты, far-field) подавляет стимуляцию — паузы у стимуляторозависимых; undersensing приводит к конкурирующему ритму.
• Исчерпание батареи и переход в режим ERI/EOL.
• Пейсмейкерный синдром (при VVI, нарушенной АВ-синхронии): слабость, пушечные волны, предобморочные состояния, обмороки; решение — переход на двухкамерный режим.
• Пейсмейкер-обусловленная тахикардия и срабатывание алгоритмов; кросс-токи.
• Желудочковые аритмии у пациентов с ИКД: шоки сопровождаются обмороками; неадекватные разряды — повод перепрограммировать устройство.
• Алгоритм: опрос устройства (пороги, импедансы, история эпизодов, паузы, ложное восприятие), ЭКГ, рентген (при подозрении на дислокацию), при необходимости ревизия системы.

1. Убедитесь, что это синкопе, а не эпилепсия, гипогликемия, психогенные приступы, травма.
2. Начальная оценка: анамнез, АД лёжа и стоя, ЭКГ, физикальное обследование.
3. Оцените риск (раздел 7): высокий риск — госпитализация или ускоренное обследование.
4. При подозрении на кардиальную причину: ЭхоКГ, мониторирование, при необходимости ЭФИ, нагрузочная проба, МРТ.
5. При необъяснённом обмороке: длительное мониторирование или имплантируемый регистратор.
6. При типичной рефлекторной картине: обучение, контрмануверы, жидкость, пересмотр лекарств; тилт-тест при неясной картине.
7. Решите вопрос об устройстве: ЭКС при паузах и блокадах, ИКД при желудочковых аритмиях и риске внезапной смерти.
8. Дайте рекомендации по вождению, нагрузкам и работе и обсудите план наблюдения.
9. Контроль: повторная оценка при рецидиве, после изменения лекарств и имплантации.

Каждый обморок — повод для ЭКГ?

Да. ЭКГ в 12 отведениях — минимум при любом обмороке: она выявляет блокады, паузы, признаки каналопатий и преэкзитации.

Может ли обморок быть единственным проявлением аритмии?

Да. Бывают пароксизмы паузы или тахикардии, которые не успевают ощутиться, и единственным признаком становится потеря сознания.

Нужен ли кардиостимулятор после одного обморока?

Только если доказана связь обморока с паузой или блокадой или есть высокий риск (например, чередующаяся блокада ножек, положительное ЭФИ). Для рефлекторных обмороков стимулятор нужен лишь в отдельных тяжёлых случаях.

Что такое имплантируемый регистратор?

Небольшой подкожный прибор, который в течение нескольких лет записывает ритм сердца и сохраняет эпизоды во время симптомов. Он не лечит, а помогает найти причину.

Можно ли вести машину после обморока?

После обморока с неустановленной причиной — нет, до обследования и решения врача. После устранения причины (например, имплантации стимулятора) допуск определяет врач по национальным нормам.

Опасны ли обмороки в молодом возрасте?

Чаще всего это вазовагальные обмороки. Но обмороки при нагрузке, внезапные, с сердцебиением или у молодых с семейной историей внезапной смерти требуют обязательного исключения каналопатий и кардиомиопатий.

Михмель Андрей Вячеславович

Врач-кардиолог-аритмолог

Более 30 лет клинической практики · разработчик медицинского ПО для анализа кардиостимуляторов